30萬元
2025年江蘇省南通市對門診特殊病種的年度累計報銷上限設定為30萬元，覆蓋參保職工和居民的合規(guī)醫(yī)療費用。該政策旨在減輕慢性病、重大疾病患者長期治療的經濟負擔，通過差異化報銷比例與病種分類管理，確保醫(yī)保基金合理使用。

一、政策背景與適用范圍

1. 參保人群
   包括南通市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，需經醫(yī)療機構認定并備案門診特殊病種資格。

2. 病種分類與報銷比例
   病種分為Ⅰ類（如惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療）和Ⅱ類（如糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭）。Ⅰ類病種報銷比例最高達90%，Ⅱ類病種為70%-85%，具體見下表：

   病種分類	典型病種示例	年度報銷上限	報銷比例（職工醫(yī)保）	報銷比例（居民醫(yī)保）
   Ⅰ類	惡性腫瘤	30萬元	90%	80%
   Ⅱ類	糖尿病并發(fā)癥	20萬元	85%	75%

二、費用結算與支付規(guī)則

1. 起付線與分段支付
   參保人員需先承擔年度起付標準（職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保1200元），超出部分按比例報銷。同一病種多醫(yī)療機構就診費用累計計算。

2. 封頂線疊加規(guī)則
   若同時患有多種門診特病，年度報銷上限按病種最高標準執(zhí)行，不疊加計算。例如，同時患有Ⅰ類和Ⅱ類病種，仍以30萬元為上限。

三、申請流程與待遇銜接

1. 資格認定
   需通過二級及以上醫(yī)療機構診斷證明，并提交至參保地醫(yī)保經辦機構審核，認定有效期為兩年。

2. 跨年度管理
   年度累計報銷金額未達到上限的，結余部分不結轉至次年；超出部分由個人承擔，可納入大病保險二次報銷。

四、常見問題與注意事項

1. 異地就醫(yī)報銷
   備案至異地定點醫(yī)院的，按南通本地報銷比例的80%執(zhí)行，年度上限仍為30萬元。

2. 藥品目錄限制
   僅限醫(yī)保目錄內藥品和診療項目，自費部分（如靶向藥）不計入累計報銷范圍。

該政策通過精細化病種分類與費用管控，平衡了患者需求與基金安全。參保人需注意及時更新病種認定資格，保留完整診療憑證以備核查。