起付標(biāo)準(zhǔn)500元/年，職工報(bào)銷比例75%，居民60%
2025年寧夏固原門診特殊病種異地就醫(yī)報(bào)銷政策以自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定為基準(zhǔn)，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種可直接跨省結(jié)算病種，職工與居民年度起付線均為500元，報(bào)銷比例分別為75%和60%，多病種限額疊加計(jì)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地支付范圍，未備案或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予支付，支持線上與線下多種備案及報(bào)銷渠道，保障參保人員合理醫(yī)療需求。
一、適用對(duì)象與病種范圍
參保人員類型
寧夏固原職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，凡取得門診特殊病種待遇資格并按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，均可享受異地報(bào)銷。未備案或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。病種范圍
2025年寧夏門診特殊病種職工共42種、居民39種，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎10種病種可跨省直接結(jié)算，其余病種需回參保地手工報(bào)銷。
類別 | 職工病種數(shù)量 | 居民病種數(shù)量 | 可跨省直接結(jié)算病種數(shù)量 | 示例病種 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊病種 | 42種 | 39種 | 10種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等 |
二、異地備案與結(jié)算流程
備案方式
參保人員需通過(guò)線上或線下渠道辦理異地就醫(yī)備案，線上可通過(guò)“我的寧夏”政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等提交材料；線下可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)院辦理。備案后方可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。結(jié)算規(guī)則
已備案人員在異地開(kāi)通門診特殊病種跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（藥品、項(xiàng)目、耗材等）和參保地報(bào)銷政策（起付線、比例、限額等）。未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的費(fèi)用，可回參保地手工報(bào)銷。
備案方式 | 線上渠道 | 線下渠道 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
異地就醫(yī)備案 | “我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、認(rèn)定醫(yī)院 | 20個(gè)工作日 |
三、報(bào)銷比例與限額
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保人員門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，居民醫(yī)保為60%。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元/年，起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付，以上部分按比例報(bào)銷。支付限額
實(shí)行病種年度最高支付限額管理，多病種參保人員按“第一種病種限額+第二種病種限額+第三種病種限額×80%”計(jì)算（居民醫(yī)保第三種及以后病種按70%遞減）。雙通道藥品起付線與門特合并計(jì)算，報(bào)銷比例同門特。
參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報(bào)銷比例 | 多病種限額計(jì)算規(guī)則 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 500 | 75% | 第一種+第二種+第三種×80% |
居民醫(yī)保 | 500 | 60% | 第一種+第二種×80%+第三種×70%+…… |
四、注意事項(xiàng)
材料與時(shí)效
辦理門診特殊病種認(rèn)定需提供身份證件、認(rèn)定申請(qǐng)表、病歷資料等，審核時(shí)限20個(gè)工作日。手工報(bào)銷需提供收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方等，審核時(shí)限30個(gè)工作日。就醫(yī)管理
居民參保人員每年可選1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家二級(jí)以上醫(yī)院簽約就醫(yī)，每半年可調(diào)整。兩病（高血壓、糖尿?。┗颊咴诙?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不足50%的按50%執(zhí)行。
寧夏固原門診特殊病種異地報(bào)銷政策以便民、規(guī)范、高效為核心，通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、拓寬渠道，切實(shí)減輕參保人員異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)獲得感與幸福感。