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2025年廣東深圳門診特殊病種不設(shè)起付線，參保人經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，直接按支付比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，無需先行自付費(fèi)用，大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政策延續(xù)至2025年且保持穩(wěn)定。
一、門診特殊病種政策框架
政策依據(jù)與適用范圍門診特殊病種政策主要依據(jù)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)），自2023年10月1日起實(shí)施，有效期5年，適用于2025年。深圳市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的病種范圍，分為一類、二類門診特殊病種。本市已開展的顱內(nèi)良性腫瘤參照一類病種保障。參保人需在具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核確認(rèn)，方可享受待遇。
待遇享受原則 所有門診特殊病種均不設(shè)起付線，參保人就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，直接按支付比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。一類病種不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額；二類病種根據(jù)病種不同設(shè)置年度支付限額，患兩種以上病種的分別計(jì)算。
二、門診特殊病種分類與待遇明細(xì)
- 一類門診特殊病種 一類病種主要為重癥、慢性重大疾病，如心臟移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤化療/放療、慢性腎功能不全（血透/腹透）、血友病、精神分裂癥等。參保人須在市內(nèi)具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中慢性腎功能不全血透/腹透治療需選定1家治療機(jī)構(gòu)。
一類門診特殊病種 | 支付比例（連續(xù)參保時(shí)間） | 支付限額 |
|---|---|---|
未滿12個(gè)月 | 60% | 計(jì)入統(tǒng)籌基金累計(jì)限額 |
滿12個(gè)月未滿36個(gè)月 | 75% | 計(jì)入統(tǒng)籌基金累計(jì)限額 |
滿36個(gè)月及以上 | 90% | 計(jì)入統(tǒng)籌基金累計(jì)限額 |
- 二類門診特殊病種 二類病種主要為常見慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。參保人一般需選定1家治療機(jī)構(gòu)，部分病種還可在定點(diǎn)社康機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生后享受更高支付比例。
二類門診特殊病種 | 職工一檔支付比例 | 職工二檔/居民支付比例 | 職工一檔年限額 | 職工二檔/居民年限額 |
|---|---|---|---|---|
高血壓、糖尿?。ㄉ缈岛灱s） | 90% | 90% | 8000元 | 6000元 |
高血壓、糖尿?。ㄆ胀ㄩT診） | 按普通門診比例 | 按普通門診比例 | 8000元 | 6000元 |
慢性阻塞性肺疾病等6種病種（社康簽約） | 80% | 80% | 12000元 | 10000元 |
慢性阻塞性肺疾病等6種病種（普通門診） | 80% | 60% | 12000元 | 10000元 |
其他二類病種 | 80% | 60% | 25000元起 | 20000元起 |
三、就醫(yī)管理與補(bǔ)充保障
就醫(yī)機(jī)構(gòu)與變更 參保人需在具有門診特殊病種服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一類病種可在市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二類病種一般需選定1家。選定后原則上1年內(nèi)不得變更，因病情需要或居住地遷移等特殊情況可申請(qǐng)變更，變更即時(shí)生效。
異地就醫(yī)與處方管理 參保人辦理異地就醫(yī)備案后，在異地門診直接結(jié)算的門診特殊病種費(fèi)用，按《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。參保人可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門特病種待遇。單次處方用藥量按國家、省、市長(zhǎng)期處方管理規(guī)范執(zhí)行。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障門診特殊病種經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”范圍，個(gè)人自付超過1萬元、3萬元以下部分報(bào)銷70%，3萬元以上部分報(bào)銷80%，進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)。
2025年廣東深圳門診特殊病種政策繼續(xù)保持不設(shè)起付線，支付比例高、保障范圍廣，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保政策的公平性和可及性，為廣大參保人提供穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障。
