33種職工醫(yī)保病種和30種居民醫(yī)保病種，最高報(bào)銷比例達(dá)95%且部分病種免門檻費(fèi)
2025年江西南昌特殊病種報(bào)銷政策涵蓋病種分類、申請(qǐng)流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及支付方式四大核心環(huán)節(jié)，通過(guò)優(yōu)化保障范圍與簡(jiǎn)化手續(xù)，顯著減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保覆蓋33種特殊病種，居民醫(yī)保包含30種，均執(zhí)行全省統(tǒng)一的Ⅰ類（9種）和Ⅱ類病種劃分標(biāo)準(zhǔn)，其中惡性腫瘤等重癥門診治療可享95%報(bào)銷比例且免除起付線。
（一）病種范圍與分類
統(tǒng)一病種目錄
全省執(zhí)行兩類病種劃分：Ⅰ類病種包括惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血等9種重癥；Ⅱ類病種涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病，具體數(shù)量因職工醫(yī)保（33種）與居民醫(yī)保（30種）略有差異。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，如血友病需凝血因子檢測(cè)報(bào)告，再生障礙性貧血需骨髓穿刺結(jié)果，確保符合臨床診療規(guī)范。
（二）申請(qǐng)流程與材料
申報(bào)材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 參保人身份證及醫(yī)?？ㄔ?復(fù)印件 醫(yī)療文書 近兩年住院病歷或門診完整記錄（含病理報(bào)告、影像學(xué)資料） 申請(qǐng)表 《南昌市門診特殊慢性病申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?/td> 輔助檢查 病種特異性檢驗(yàn)報(bào)告（如惡性腫瘤需病理切片，糖尿病需糖化血紅蛋白檢測(cè)） 辦理流程
參保人需在工作日前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，20個(gè)工作日內(nèi)完成備案。Ⅰ類病種可即時(shí)審批，Ⅱ類病種需集中評(píng)審。
（三）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
報(bào)銷比例與起付線
病種類型 報(bào)銷比例 起付線 年度限額 Ⅰ類病種 90%-95% 0元 按住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 Ⅱ類病種 70%-85% 500元 5000-8000元 注：職工醫(yī)保比例高于居民醫(yī)保，惡性腫瘤等重癥可享95%報(bào)銷且免門檻費(fèi)。 藥品與診療范圍
嚴(yán)格限定于《江西省醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)用藥，如靶向藥、免疫制劑需符合適應(yīng)癥要求；診療項(xiàng)目涵蓋化療、透析等特殊治療，超出目錄部分自費(fèi)。
（四）支付方式與結(jié)算
直接結(jié)算
持醫(yī)?？ㄔ?strong>省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分，跨省異地需提前備案。手工報(bào)銷
急診或未直接結(jié)算的，需在3個(gè)月內(nèi)提交費(fèi)用發(fā)票、處方單等至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核周期約30個(gè)工作日。
2025年南昌特殊病種報(bào)銷政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高重癥保障比例及簡(jiǎn)化流程，構(gòu)建起"分類保障、精準(zhǔn)施策"的醫(yī)保體系，切實(shí)解決慢性病患者長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)壓力，推動(dòng)醫(yī)療資源公平可及。