2025 年云南玉溪門特病費(fèi)用結(jié)算方式遵循相關(guān)醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工在起付線、支付比例、年度支付限額等方面存在差異。
2025 年云南玉溪門特病費(fèi)用結(jié)算方式與醫(yī)保政策緊密相關(guān)，不同參保人群的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有所不同。以下將從醫(yī)保政策依據(jù)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及異地就醫(yī)結(jié)算等方面詳細(xì)介紹。
（一）醫(yī)保政策依據(jù) 玉溪市醫(yī)保報(bào)銷按照《關(guān)于印發(fā)玉溪市職工生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法的通知》（玉醫(yī)保規(guī)〔2019〕1 號(hào)）、《關(guān)于統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)工作的通知》（玉醫(yī)保發(fā)〔2020〕30 號(hào)）等多個(gè)文件中二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，這些文件為門特病費(fèi)用結(jié)算提供了政策支撐。
（二）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
- 城鎮(zhèn)職工
- 門診慢性病起付線為每個(gè)病種每年 300 元，支付比例為 80%，年度支付限額為單個(gè)慢性病 3000 元，兩個(gè)慢性病 4000 元，三個(gè)及以上慢性病 5000 元。
- 門診特殊病起付線為每個(gè)病種每年 800 元，支付比例為 92%，年度支付限額為職工醫(yī)保 8 萬元，職工大額醫(yī)療補(bǔ)助 27 萬元，合計(jì) 35 萬元。
- 城鄉(xiāng)居民
- 門診慢性病不設(shè)起付線，支付比例為 50%，年度最高支付限額為 3000 元。
- 門診特殊病起付線為每個(gè)病種每年 1200 元，支付比例為 70%，年度支付限額為居民醫(yī)保 15 萬元，大病保險(xiǎn) 20 萬元，合計(jì) 35 萬元。
| 參保人群 | 門診慢性病起付線 | 門診慢性病支付比例 | 門診慢性病年度支付限額 | 門診特殊病起付線 | 門診特殊病支付比例 | 門診特殊病年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工 | 每個(gè)病種每年 300 元 | 80% | 單個(gè)慢性病 3000 元，兩個(gè)慢性病 4000 元，三個(gè)及以上慢性病 5000 元 | 每個(gè)病種每年 800 元 | 92% | 職工醫(yī)保 8 萬元，職工大額醫(yī)療補(bǔ)助 27 萬元，合計(jì) 35 萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 無 | 50% | 3000 元 | 每個(gè)病種每年 1200 元 | 70% | 居民醫(yī)保 15 萬元，大病保險(xiǎn) 20 萬元，合計(jì) 35 萬元 |
（三）異地就醫(yī)結(jié)算 自 2025 年 1 月 1 日起，異地就醫(yī)（包括省內(nèi)和跨省異地）需要先備案后就醫(yī)結(jié)算。備案方式包括國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、微信小程序中搜索“云南醫(yī)?！毙〕绦蜻M(jìn)行自助備案、致電參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員需按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，以確保費(fèi)用能夠順利報(bào)銷。
2025 年云南玉溪門特病費(fèi)用結(jié)算方式體現(xiàn)了對(duì)不同參保人群的保障，通過明確的起付線、支付比例和年度支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，為門特病患者提供了一定的經(jīng)濟(jì)支持。異地就醫(yī)結(jié)算政策的完善也方便了參保人員在異地就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算。參保人員應(yīng)及時(shí)了解相關(guān)政策，以便在就醫(yī)過程中能夠順利進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。