可以不在指定醫(yī)院看病，但需滿(mǎn)足一定條件。
在江西南昌，辦理了門(mén)診特殊病種（門(mén)特）的患者，并不僅限于在辦理門(mén)特的醫(yī)院看病。根據(jù)相關(guān)政策，患者可以在其他符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受門(mén)特待遇，但需要滿(mǎn)足以下條件：
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件：
- 簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議滿(mǎn)三年以上，且在協(xié)議管理有效期內(nèi)。
- 具備住院服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)申請(qǐng)相應(yīng)病種的定點(diǎn)服務(wù)。
- 年度績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)估等級(jí)達(dá)到二星級(jí)以上（含二星級(jí)）。
- 每個(gè)門(mén)診慢特病病種應(yīng)至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍與提供門(mén)診慢特病診療服務(wù)范圍相符合。
- 近三年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。
- 已參與信用評(píng)價(jià)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其評(píng)級(jí)結(jié)果須為C級(jí)及以上等級(jí)。
定點(diǎn)零售藥店的選擇：
- 簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議滿(mǎn)三年以上，且在協(xié)議管理有效期內(nèi)。
- 年度績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)估等級(jí)達(dá)到三星級(jí)以上（含三星級(jí)）。
- 已參與信用評(píng)價(jià)管理的定點(diǎn)零售藥店，其評(píng)級(jí)結(jié)果須為C級(jí)及以上等級(jí)。
- 近三年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。
二、報(bào)銷(xiāo)比例和限額
報(bào)銷(xiāo)比例：
- 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%。
- 部分特殊病種如惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植抗排異治療等報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)80%。
報(bào)銷(xiāo)限額：
- 基本醫(yī)保年度最高支付限額有10萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額不低于25萬(wàn)元。
- Ⅱ類(lèi)慢性病單個(gè)病種限額報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保6000元、居民醫(yī)保5000元。
- 同時(shí)患多種Ⅱ類(lèi)慢性病，年度累加最高支付限額職工醫(yī)保能到1.8萬(wàn)元、居民醫(yī)保1.5萬(wàn)元。
三、異地就醫(yī)和跨省直接結(jié)算
異地就醫(yī)：
- 異地門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例參照市內(nèi)門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)和住院異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 參保人員異地就醫(yī)前需辦理備案手續(xù)，備案后報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行參保地方案。
跨省直接結(jié)算：
2025年起將全面實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，患者持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接報(bào)銷(xiāo)。
四、其他注意事項(xiàng)
申請(qǐng)流程：
申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇需提供近兩年內(nèi)的完整病歷資料，經(jīng)指定醫(yī)院專(zhuān)家審核認(rèn)定后方可享受待遇。
政策變化：
各地實(shí)施細(xì)則正在制定中，參保人可關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)獲取最新信息。
通過(guò)以上條件和政策，患者可以在符合條件的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受門(mén)特待遇，而不僅僅是在辦理門(mén)特的醫(yī)院看病。這為患者提供了更多的就醫(yī)選擇和便利。
