70%-85%
2025年江蘇揚(yáng)州參保人員通過備案后，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買門診特病藥品可享受醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)參保類型及藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，年度限額內(nèi)最高支付額度達(dá)30萬元。
一、備案與資格確認(rèn)
備案條件
參保人員需持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《門診特病診斷證明》，且病種需在《揚(yáng)州市門診特病目錄》范圍內(nèi)。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，異地安置人員需額外提供居住證明。參保類型 年度起付線 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 職工醫(yī)保 1500元 85% 90% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 2000元 70% 75% 備案流程
線上辦理：通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳診斷證明、身份證及醫(yī)保憑證，3個(gè)工作日內(nèi)審核結(jié)果短信通知。
線下辦理：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店“一站式”窗口提交，即時(shí)辦結(jié)。
二、購(gòu)藥與報(bào)銷操作
定點(diǎn)藥店選擇
揚(yáng)州市內(nèi)213家開通門診特病服務(wù)的藥店（含連鎖藥店分支機(jī)構(gòu)）可直接結(jié)算，名單通過醫(yī)保官網(wǎng)及“揚(yáng)州醫(yī)保”微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)更新。購(gòu)藥流程
電子憑證核驗(yàn)：出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)特病備案信息。
藥品匹配：藥店藥師核對(duì)藥品是否在《特病用藥目錄》內(nèi)，超出目錄范圍的費(fèi)用需自付。
結(jié)算示例：
藥品名稱 目錄內(nèi)價(jià)格（元） 自付比例 實(shí)付金額（職工醫(yī)保） 胰島素注射液 300 15% 255元 抗腫瘤靶向藥 8500 10% 7650元
報(bào)銷規(guī)則
年度限額：單病種職工醫(yī)保15萬元/年，居民醫(yī)保10萬元/年；多病種疊加后最高限額30萬元。
超支處理：超過限額部分可通過大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，比例為60%-75%。
三、材料與爭(zhēng)議處理
材料留存
藥店需保存處方、購(gòu)藥明細(xì)及醫(yī)保憑證復(fù)印件至少5年，參保人可通過APP查詢歷史報(bào)銷記錄。異常情況應(yīng)對(duì)
系統(tǒng)故障：藥店啟用應(yīng)急手工記賬，參保人留存票據(jù)后5日內(nèi)至醫(yī)保中心補(bǔ)錄。
報(bào)銷爭(zhēng)議：3個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)核申請(qǐng)，醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健委進(jìn)行用藥合理性評(píng)估。
揚(yáng)州通過“數(shù)據(jù)跑路”簡(jiǎn)化流程，2025年實(shí)現(xiàn)門診特病藥店報(bào)銷覆蓋率超95%，異地安置人員可通過國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)“跨省結(jié)算”功能直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，進(jìn)一步降低群眾墊付壓力。
