職工醫(yī)保報銷70%-90%，居民醫(yī)保50%-70%；單病種年度報銷限額最高8萬元
2025年江蘇鎮(zhèn)江特殊病種（簡稱“門特”）報銷政策覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病及糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期等慢性病，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的報銷比例、限額及自費(fèi)金額存在差異，需通過資格申請、材料審核后享受待遇，自費(fèi)部分由個人承擔(dān)起付線、報銷比例外費(fèi)用及超限額部分。
一、報銷比例與自費(fèi)金額
1. 醫(yī)保類型差異
- 職工醫(yī)保：重點(diǎn)病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）報銷90%，其他病種70%-80%；退休人員較在職職工提高5%-10%。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一按50%-70%報銷，慢性?。ㄈ缣悄虿。﹫箐N比例不低于70%。
2. 年度報銷限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保限額 | 居民醫(yī)保限額 | 自費(fèi)金額計(jì)算方式 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 8萬元 | 6萬元 | （總費(fèi)用-起付線）×（1-報銷比例）+超限額費(fèi)用 |
| 尿毒癥透析 | 8萬元 | 無 | 僅承擔(dān)報銷比例外費(fèi)用 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 3萬元 | 2萬元 | （總費(fèi)用-乙類藥品自付部分）×（1-70%） |
| 器官移植抗排異 | 8萬元 | 5萬元 | （總費(fèi)用-起付線）×10%（90%報銷） |
3. 自費(fèi)構(gòu)成
- 起付線：職工醫(yī)保2000元，居民醫(yī)保1500元（年度內(nèi)首次就醫(yī)扣除，二次及以上減半）。
- 乙類藥品/項(xiàng)目：需先自付10%-30%（如進(jìn)口化療藥自付20%），剩余部分再按比例報銷。
- 超限額費(fèi)用：年度費(fèi)用超過病種限額的部分全額自費(fèi)（如居民醫(yī)保糖尿病超2萬元部分）。
二、病種范圍與資格條件
1. 納入目錄的病種
- 重大疾病（A/B類）：惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、器官移植抗排異治療等，有效期2年。
- 慢性病（C類）：糖尿病并發(fā)癥（腎、眼、神經(jīng)病變）、高血壓Ⅲ期（伴靶器官損害）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，需每年續(xù)審。
2. 申請資格
- 持有鎮(zhèn)江職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，參保狀態(tài)正常。
- 提供二級以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、住院病歷、檢查報告（如CT、病理報告）。
三、申請流程與材料
1. 辦理步驟
- 材料準(zhǔn)備：身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、近期1寸白底照片，補(bǔ)充住院記錄、檢查報告。
- 提交申請：每季度末月15日前（3月、6月、9月、12月）到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或社保局窗口提交《特殊病種門診申請表》。
- 審核與生效：醫(yī)院初審+醫(yī)保局專家評審（周期15-30個工作日），通過后次月享受待遇，領(lǐng)取《門特專用病歷》。
2. 線上辦理
通過“鎮(zhèn)江醫(yī)保APP”或江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料，3個工作日內(nèi)完成初審，無需現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料（異地居住人員可代辦）。
四、注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)管理
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（如鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院），擅自到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用不予報銷。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例按鎮(zhèn)江標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（未備案下降10%-20%）。
2. 待遇有效期
A/B類病種（如惡性腫瘤）有效期2年，到期前3個月申請續(xù)辦；C類病種（如高血壓）每年12月前續(xù)審。
3. 自費(fèi)減免政策
困難群體（低保、特困人員）：起付線降低50%，報銷比例提高5%-10%（如職工醫(yī)保困難人員尿毒癥報銷95%）。
2025年鎮(zhèn)江門特政策通過差異化報銷比例和限額，減輕重大疾病患者負(fù)擔(dān)，建議參保人在就診前確認(rèn)病種目錄、定點(diǎn)醫(yī)院及材料要求，通過“鎮(zhèn)江醫(yī)?！惫倬W(wǎng)或熱線（0511-12393）查詢實(shí)時政策，避免因材料不全或超期影響報銷。
