個(gè)人賬戶資金可綁定最多7名近親屬共享，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元。
黑龍江省雙鴨山市在2025年繼續(xù)執(zhí)行并深化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，該機(jī)制的核心在于盤活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金，通過允許參保職工將個(gè)人賬戶資金授權(quán)給符合條件的近親屬（如配偶、父母、子女）使用，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì) 。政策強(qiáng)化了門診統(tǒng)籌保障功能，提高了普通門診費(fèi)用的報(bào)銷比例和額度，減輕參保人員日常就醫(yī)負(fù)擔(dān) 。所有規(guī)定均依據(jù)國家及黑龍江省統(tǒng)一部署制定并實(shí)施 。
一、 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)核心規(guī)則
- 綁定資格與范圍：主賬戶人須為黑龍江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，共濟(jì)對象需參加黑龍江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)保，且其醫(yī)保電子憑證或社?？顟B(tài)正常 。共濟(jì)對象通常限定為配偶、父母、子女等近親屬。
- 共濟(jì)資金用途：共濟(jì)的是個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，可用于支付綁定對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用（如藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等），也可用于繳納綁定對象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) 。強(qiáng)調(diào)“錢可共濟(jì)，卡不能共用” 。
- 操作與管理：參保人可通過官方指定渠道（如“全省事”APP）辦理個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定、解綁及查詢等業(yè)務(wù) 。綁定關(guān)系需符合規(guī)定并確保信息準(zhǔn)確。
二、 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，需先達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)后方可按比例報(bào)銷。具體起付線、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有明確規(guī)定 。
- 支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金設(shè)有最高支付限額，例如2000元，超出部分需個(gè)人自付 。
- 待遇銜接：門診共濟(jì)保障機(jī)制自2023年1月1日起在黑龍江省實(shí)行，相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定制定 。
表：雙鴨山市職工醫(yī)保門診共濟(jì)主要待遇對比（示例）
項(xiàng)目 | 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì) | 門診統(tǒng)籌待遇 |
|---|---|---|
保障對象 | 主賬戶人及其綁定的近親屬 | 參保職工本人 |
資金來源 | 主賬戶人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 |
主要用途 | 支付親屬醫(yī)藥費(fèi)、代繳居民醫(yī)保費(fèi)等 | 報(bào)銷參保人本人普通門診合規(guī)費(fèi)用 |
使用限制 | 限綁定親屬，資金用完即止 | 有起付線、報(bào)銷比例、年度限額 |
政策依據(jù) | 《黑龍江省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)使用經(jīng)辦規(guī)程》 | 《雙鴨山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》 |
三、 政策目標(biāo)與實(shí)施背景
- 優(yōu)化基金使用：旨在解決個(gè)人賬戶資金沉淀與門診保障不足并存的問題，提高醫(yī)?；鹫w使用效率。
- 增強(qiáng)互助共濟(jì)：通過家庭內(nèi)部資金共享，減輕整個(gè)家庭的醫(yī)療支出壓力，尤其惠及老人、兒童及無業(yè)家屬。
- 提升門診保障：建立和完善普通門診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，補(bǔ)齊制度短板。
該2025年黑龍江雙鴨山醫(yī)保共濟(jì)政策體系，通過個(gè)人賬戶家庭共享與強(qiáng)化門診統(tǒng)籌雙輪驅(qū)動(dòng)，顯著提升了醫(yī)保制度的公平性與保障效能，使有限的醫(yī)保資源更有效地服務(wù)于參保人及其家庭的實(shí)際醫(yī)療需求，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要實(shí)踐。
