在職職工支付比例為70%、退休人員支付比例為75%、年最高支付限額為15000元
2025年，遼寧營(yíng)口市對(duì)參加職工醫(yī)保的門診慢特病患者實(shí)施新的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，旨在減輕慢性病及特殊疾病患者的長(zhǎng)期用藥和治療負(fù)擔(dān)。該政策明確區(qū)分在職職工與退休人員的待遇水平，統(tǒng)一設(shè)定年度最高支付限額，并覆蓋多種常見慢性疾病，通過提高支付比例和規(guī)范報(bào)銷范圍，提升參保人員的醫(yī)療保障水平。
一、政策背景與實(shí)施范圍
隨著慢性病患病率持續(xù)上升，長(zhǎng)期門診治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力成為許多家庭的沉重負(fù)擔(dān)。為健全多層次醫(yī)療保障體系，營(yíng)口市結(jié)合遼寧省統(tǒng)一部署，于2025年調(diào)整并優(yōu)化了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的醫(yī)療救助政策，進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，提升報(bào)銷待遇，確保政策惠及更多參保群眾。
- 門診慢特病定義與病種范圍
門診慢特病是指需長(zhǎng)期或終身在門診治療、病情穩(wěn)定但醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病。2025年?duì)I口市納入保障的病種包括但不限于：高血壓（3級(jí)及以上）、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 參保對(duì)象與申請(qǐng)條件
享受該救助政策的人員須為參加營(yíng)口市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工或退休人員?；颊咝杞?jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并提交完整病歷資料，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可納入門診慢特病管理，享受相應(yīng)待遇。
- 醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)（2025年為600元），超過起付線的部分按比例報(bào)銷。報(bào)銷范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目，目錄外費(fèi)用不予支付。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷細(xì)則
以下為2025年?duì)I口市門診慢特病醫(yī)療救助的核心待遇參數(shù)：
| 項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 支付比例 | 70% | 75% |
| 年最高支付限額 | 15000元 | 15000元 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 600元 | 600元 |
| 報(bào)銷范圍 | 醫(yī)保目錄內(nèi)相關(guān)費(fèi)用 | 醫(yī)保目錄內(nèi)相關(guān)費(fèi)用 |
- 支付比例差異體現(xiàn)政策傾斜
退休人員由于健康狀況相對(duì)脆弱、醫(yī)療需求更高，其支付比例比在職職工高出5個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)老年群體的傾斜保障，有助于提升其醫(yī)療可及性。
- 年最高支付限額統(tǒng)一設(shè)定
盡管支付比例有所區(qū)分，但年最高支付限額統(tǒng)一設(shè)定為15000元，確保各類參保人員在年度內(nèi)可獲得相對(duì)均衡的保障水平，避免因病種或身份差異導(dǎo)致保障失衡。
- 費(fèi)用結(jié)算與定點(diǎn)管理
參保人員須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷。異地安置人員可按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受相應(yīng)待遇。
合理的門診慢特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)不僅緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也促進(jìn)了慢性病的規(guī)范化管理和長(zhǎng)期隨訪，有助于提升整體人群健康水平。2025年?duì)I口市實(shí)施的這一政策，通過精準(zhǔn)設(shè)定支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，構(gòu)建了更加公平、可持續(xù)的門診保障機(jī)制，為慢性病患者提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療支持。
