部分情況下可以
山西大同康復(fù)科心肺康復(fù)能否用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)取決于具體情況。若心肺康復(fù)涉及的疾病符合醫(yī)保規(guī)定的準(zhǔn)入條件,且在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi),那么是可以進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的;若不符合相關(guān)條件,則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。下面將從可報(bào)銷(xiāo)的心肺疾病類(lèi)型、報(bào)銷(xiāo)的條件、報(bào)銷(xiāo)的比例和流程等方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。
(一)可報(bào)銷(xiāo)的心肺疾病類(lèi)型
- 慢性肺源性心臟病:必須全部符合有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾患和肺血管病史的病歷;有右心功能不全的臨床表現(xiàn);有肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的輔助檢查診斷依據(jù)這3條。
- 慢性心功能衰竭:心臟彩超提示心臟有結(jié)構(gòu)改變;有基礎(chǔ)心臟病的病史癥狀及體征;有或無(wú)呼吸困難、乏力和水腫等癥狀。
- 心臟病并發(fā)心功能不全:有基礎(chǔ)心臟病證據(jù)或臨床診斷(二級(jí)以上醫(yī)院住院或診斷證明),如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、酒精性心肌病等多種類(lèi)型;有心功能受損表現(xiàn),活動(dòng)后氣短和/或浮腫,NYHA心功能分級(jí)二級(jí)以上;或化驗(yàn)BNP400ng/L以上。
- 風(fēng)濕性心臟病:聯(lián)合瓣膜病變,心臟彩超提示心臟擴(kuò)大或肥厚的表現(xiàn)、左心室男>55mm,女>50mm,有一個(gè)以上瓣膜損害(中度或重度)或?qū)儆陲L(fēng)心病換瓣膜術(shù)后的,符合上述指征之一即可申請(qǐng)。
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:心功能III級(jí)、心臟彩超EF≤40%、超聲心動(dòng)圖有心臟擴(kuò)大的表現(xiàn);冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù);冠脈搭橋術(shù)。
(二)報(bào)銷(xiāo)條件 只有當(dāng)患者所患的心肺疾病符合上述對(duì)應(yīng)疾病的準(zhǔn)入條件時(shí),相關(guān)的康復(fù)治療才有可能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
(三)報(bào)銷(xiāo)比例
| 人群類(lèi)型 | 住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例 | 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 靈活就業(yè)人員 | 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為85%,超出基本限額后,0 - 4萬(wàn)元以下報(bào)銷(xiāo)85%,4萬(wàn)元 - 8萬(wàn)元以下報(bào)銷(xiāo)90%,8萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)95% | 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用900元以上的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為50% | |
| 70周歲以上老年人 | - | 一級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)65%,不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn);二級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)55%;三級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)50%,設(shè)置500元起付標(biāo)準(zhǔn) | |
| 學(xué)生或兒童 | - | 醫(yī)療費(fèi)用在18萬(wàn)元以下,一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),一級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)65%,不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn);二級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)60%;三級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)55% | |
| 其他年齡階段城鄉(xiāng)居民 | - | 醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以下,一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),一級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)60%,不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn);二級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)55%;三級(jí)醫(yī)院最高報(bào)銷(xiāo)50% |
(四)報(bào)銷(xiāo)流程
- 住院報(bào)銷(xiāo):辦理住院手續(xù)時(shí),出示身份證、醫(yī)保證,登記住院。出院時(shí),主治醫(yī)師開(kāi)具診斷證明書(shū),去門(mén)診收費(fèi)處蓋章生效,準(zhǔn)備好住院通知單、住院押金條收據(jù)等。參保居民醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,持《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》、費(fèi)用清單等資料到所參保的縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。若在大同大病醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi),醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算,患者出院時(shí)已辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、大病救助、民政救助、二次報(bào)銷(xiāo)等,無(wú)需個(gè)人額外操作。
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo):報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶身份證或社會(huì)保障卡的原件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件、門(mén)診病歷等就醫(yī)資料原件、財(cái)政或稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件等資料。帶齊資料到當(dāng)?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,即可即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí),先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額,再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。
山西大同康復(fù)科心肺康復(fù)在滿足特定心肺疾病準(zhǔn)入條件、符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的情況下是可以使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。不同人群的報(bào)銷(xiāo)比例有所差異,且報(bào)銷(xiāo)流程根據(jù)住院和門(mén)診的不同也有所區(qū)別。參保人員在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí),應(yīng)了解自身情況和相關(guān)醫(yī)保政策,以便順利進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。