無次數限制
自2025年起，海南省對包括陵水縣在內的所有參保人員，其門診特殊病種中的血液透析、腹膜透析治療，已全面取消年度透析次數限制，醫(yī)保基金將根據患者實際醫(yī)療需求和臨床診療規(guī)范進行全額保障。
一、 政策背景與核心內容
海南省為減輕終末期腎病（ESRD）患者的長期醫(yī)療負擔，提升門診特殊病種的保障水平，于2025年實施了新一輪醫(yī)保政策調整。此次調整的核心是取消對血液透析和腹膜透析的年度透析次數限制，標志著醫(yī)保保障從“按量付費”向“按需保障”的轉變。
- 特殊病種認定標準
在海南省，終末期腎病患者需經指定醫(yī)療機構確診，并通過醫(yī)保部門的特殊病種資格認定，方可享受相關待遇。認定標準包括：
- 持續(xù)性腎功能衰竭（eGFR <15 ml/min/1.73m2 或依賴透析生存）
- 需規(guī)律進行透析治療
- 由三級醫(yī)院腎內科或指定透析中心出具診斷證明
- 透析治療的醫(yī)保報銷政策
取消次數限制后，醫(yī)保報銷重點轉向治療的合規(guī)性與必要性?；颊咴诙c醫(yī)療機構接受的血液透析和腹膜透析，其費用按以下規(guī)則報銷：
| 項目 | 政策調整前（示例） | 2025年政策調整后 |
|---|---|---|
| 血液透析年度限額 | 90次/年 | 無次數限制 |
| 腹膜透析年度限額 | 90次/年 | 無次數限制 |
| 單次報銷比例（職工醫(yī)保） | 90% | 90%（按實際發(fā)生） |
| 單次報銷比例（居民醫(yī)保） | 70% | 70%（按實際發(fā)生） |
| 年度封頂線 | 有（如10萬元） | 無封頂線（針對透析專項） |
- 管理機制與監(jiān)督措施
為防止資源濫用，醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統對透析治療進行動態(tài)監(jiān)管：
- 所有透析記錄需實時上傳至醫(yī)保平臺
- 醫(yī)保部門依據臨床路徑和診療規(guī)范審核治療合理性
- 對異常高頻次透析進行重點核查，確保醫(yī)療行為真實、必要
二、 患者權益與實際影響
- 醫(yī)療可及性提升
取消透析次數限制后，患者不再因擔心“用超額度”而延誤或減少治療，尤其對并發(fā)癥多、需加強透析的患者，醫(yī)療可及性顯著提高。
- 經濟負擔減輕
以往患者在超出限額后需自費承擔全部透析費用，單次血液透析費用約500-800元，一年超量10次即增加支出5000元以上?，F無次數限制，患者年度自付費用大幅下降，真正實現“應保盡保”。
- 治療依從性增強
患者能根據醫(yī)生建議靈活調整透析頻率，如從每周2次增至3次以改善生活質量，治療依從性和長期預后得到改善。
三、 實施要點與注意事項
- 定點醫(yī)療機構要求
患者必須在醫(yī)保部門認定的定點透析中心接受治療，跨區(qū)域治療需提前備案，否則可能影響報銷。
- 費用結算方式
實行“一站式結算”，患者在定點機構完成透析后，僅需支付個人自付部分，其余由醫(yī)保與機構直接結算，無需墊付后報銷。
- 資格年審制度
特殊病種資格并非終身有效，需定期復審（通常每兩年一次），以確認病情持續(xù)符合標準。
此次政策調整體現了海南省對重大慢性病患者的深度關懷。通過取消透析次數限制，不僅解決了終末期腎病患者“不敢透、透不起”的困境，更推動了醫(yī)保制度向更加人性化、科學化的方向發(fā)展，為全國門診特殊病種管理提供了有益范例。
