1-3年內(nèi)近一年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等并加蓋病案印章。
辦理海南澄邁縣門診特殊病種（門特），需準(zhǔn)備《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、近一年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、相關(guān)檢查報(bào)告、疾病診斷證明，并需加蓋醫(yī)院病案印章。材料齊全后，可向門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，部分病種支持即時(shí)辦結(jié)，辦理通過(guò)后次月起享受待遇。
一、申請(qǐng)材料
基本材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》：一式三份，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取或通過(guò)網(wǎng)上辦事大廳下載打印。
- 近一年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料：包括住院病歷、門診病歷等，需能體現(xiàn)疾病診斷、治療過(guò)程。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)。
- 疾病診斷證明書：需由二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確疾病診斷，并加蓋醫(yī)院病案專用章。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)人員：若在省外就診，需提供異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門特申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料，并需異地醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，材料可郵寄或帶回參保地辦理。
- 無(wú)完整病史資料者：如無(wú)法提供完整病歷，可憑近期影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查及醫(yī)生診斷結(jié)果，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)審核。
- 多種門特病種申請(qǐng)：如同時(shí)申請(qǐng)兩種門特病種，需分別提交對(duì)應(yīng)病種的病歷資料和診斷證明。
二、辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：大部分門特病種可在受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提交申請(qǐng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：部分病種（如腫瘤、冠心病支架術(shù)后等）可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口直接辦理，資料齊全可即時(shí)辦結(jié)。
- 線上辦理：通過(guò)海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或小程序提交電子材料，實(shí)現(xiàn)“不見(jiàn)面”辦理。
辦理時(shí)限
- 常規(guī)病種：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日?qǐng)?bào)送材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 即時(shí)辦結(jié)病種：如器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、心臟瓣膜置換抗凝治療、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療等，符合條件的可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦結(jié)。
結(jié)果查詢與變更
- 結(jié)果查詢：可通過(guò)海南醫(yī)保平臺(tái)、短信通知或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口查詢認(rèn)定結(jié)果。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更：如需變更門特治療定點(diǎn)醫(yī)院，可憑社?？?身份證或原認(rèn)定表到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，即時(shí)辦結(jié)。
三、病種范圍與待遇
病種范圍
- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓、冠心病等數(shù)十種慢性特殊疾病，具體以海南省醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
- 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：一級(jí)及以下醫(yī)院無(wú)起付線；二級(jí)及以上醫(yī)院起付線與住院合并計(jì)算，職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保300-350元，特困人員等群體免起付線。
- 報(bào)銷比例：按職工醫(yī)保或居民醫(yī)保政策執(zhí)行，乙類藥品無(wú)需先行自付。
- 定額管理：?jiǎn)尾》N享受月度定額，多病種可疊加，如惡性腫瘤等特殊病種按高定額執(zhí)行。
病種類型 | 起付線（職工） | 起付線（居民） | 報(bào)銷比例 | 月度定額（參考） |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 800元 | 300-350元 | 按政策 | 按高定額執(zhí)行 |
器官移植術(shù)后 | 800元 | 300-350元 | 按政策 | 按高定額執(zhí)行 |
慢性腎功能衰竭 | 800元 | 300-350元 | 按政策 | 按高定額執(zhí)行 |
糖尿病、高血壓等 | 800元 | 300-350元 | 按政策 | 單病種定額 |
四、注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性
- 所有提交材料須真實(shí)有效，不得偽造、涂改，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)材料進(jìn)行嚴(yán)格審核，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)核。
時(shí)效性
- 認(rèn)定通過(guò)后，待遇自次月起享受（惡性腫瘤自認(rèn)定通過(guò)次日起）。
- 連續(xù)中斷治療一年以上需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
異地就醫(yī)
- 長(zhǎng)期異地居住人員，需將材料報(bào)送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后享受待遇。
- 異地就醫(yī)費(fèi)用可先行墊付，一年內(nèi)憑發(fā)票和明細(xì)清單回參保地報(bào)銷。
定點(diǎn)管理
- 門特治療實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上一年內(nèi)不變更，特殊情況可申請(qǐng)變更。
- 選擇一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)，可免起付線，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
辦理海南澄邁縣門特病需提前備齊認(rèn)定表、病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等材料，并確保真實(shí)、完整、有效。材料提交后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，認(rèn)定通過(guò)即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，有效減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。辦理過(guò)程中如有疑問(wèn)，可咨詢澄邁縣醫(yī)保局或海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，確保順利享受政策紅利。
