750元
2025年江蘇鹽城共濟(jì)門診額度為750元。這一額度適用于參保居民在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用。
一、門診共濟(jì)保障機(jī)制概述
門診共濟(jì)保障機(jī)制是指將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金進(jìn)行統(tǒng)籌，用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用。這一機(jī)制的建立旨在提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容
1. 門診統(tǒng)籌保障機(jī)制
門診統(tǒng)籌保障機(jī)制覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為700元，退休人員為300元。
- 最高限額：在職職工為6000元，退休人員為7000元。
- 支付比例：在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%；退休人員支付比例在2023年1月1日起相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，2024年1月1日起相應(yīng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2. 門診特定病種保障
門診特定病種保障包括門診慢性病和門診特殊病。門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)行門診慢性病保障水平的，過(guò)渡到按門診統(tǒng)籌保障。改革后，原門診慢性病納入門診統(tǒng)籌統(tǒng)一保障，門診慢性病由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
3. 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
個(gè)人賬戶計(jì)入辦法逐步調(diào)整，在職職工從2023年1月1日起，個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為鹽城市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
4. 個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷政策與職工醫(yī)保有所不同，具體如下：
1. 門診普通疾病報(bào)銷
年度基金支付限額為750元。
2. 門診高血壓、糖尿病“兩病”報(bào)銷
參加鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并符合高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且需要采取藥物治療的“兩病”患者，門診購(gòu)買醫(yī)保目錄中直接用于降血糖、降血壓藥品發(fā)生的費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
3. 門診慢性病報(bào)銷
患有慢性病的參保居民須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)病種認(rèn)定，認(rèn)定后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員原則上每年可調(diào)整1次。
4. 門診特殊病報(bào)銷
患有特殊病的參保居民也須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)病種認(rèn)定，認(rèn)定后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
四、新農(nóng)合報(bào)銷政策
新農(nóng)合報(bào)銷政策與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有所不同，具體如下：
1. 門診報(bào)銷比例
- 普通門診：村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室報(bào)銷60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷40%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷20%。
- 慢性病門診：報(bào)銷比例可達(dá)70%，乙類藥自付10%后計(jì)算。
- 特殊病種門診：報(bào)銷比例可適當(dāng)提高，部分地區(qū)不設(shè)起付線。
2. 住院報(bào)銷比例
- 鎮(zhèn)衛(wèi)生院：一般報(bào)銷60%，也有法規(guī)可達(dá)90%。
- 二級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷40%。
- 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷30%。
2025年江蘇鹽城共濟(jì)門診額度為750元，這一額度適用于參保居民在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。鹽城市還建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)門診統(tǒng)籌保障機(jī)制、門診特定病種保障、個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整以及個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大等措施，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷政策也為參保人員提供了一定的醫(yī)療費(fèi)用保障。
