按病種設(shè)定，職工最高45000元、居民最高80000元
2025年寧夏固原門診慢特?。ㄩT特） 最高支付限額按病種類型和參保身份（職工/居民）差異化設(shè)定，職工醫(yī)保年度限額最高45000元（如特發(fā)性肺纖維化），居民醫(yī)保最高80000元（如特發(fā)性肺纖維化），同時支持多病種疊加計算限額，進一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、政策核心框架
覆蓋病種與限額標(biāo)準(zhǔn)
2025年固原市職工門特涵蓋42種病種，居民門特涵蓋39種病種，年度最高支付限額按病種分類確定，具體如下表：病種類型 職工醫(yī)保年度限額（元） 居民醫(yī)保年度限額（元） 備注 高血壓、糖尿病 3500 2400-3500 并發(fā)癥患者限額提高 慢性阻塞性肺疾病 3000 2100 - 惡性腫瘤門診治療 不設(shè)限額 共用住院限額 含放化療、靶向治療等 腎透析、器官移植抗排異 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 與住院費用合并計算 特發(fā)性肺纖維化 80000 56000 罕見病病種限額較高 起付線與報銷比例
- 起付線：統(tǒng)一為500元/年，與普通門診、“雙通道”藥品起付線合并計算。
- 報銷比例：職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保60%；“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊咴诙壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)支付比例不足50%的按50% 報銷。
二、不同群體差異
職工醫(yī)保 vs 居民醫(yī)保
- 職工醫(yī)保：限額普遍高于居民，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎職工限額10000元、居民7000元；多病種疊加規(guī)則更寬松（第一種+第二種+第三種×80%）。
- 居民醫(yī)保：重點保障常見病，如兒童苯丙酮尿癥年度限額20000元，與職工標(biāo)準(zhǔn)一致。
特殊人群政策
- 特困人員、低保對象：門特起付線可減免，報銷比例提高5%-10%。
- 高齡退休職工：部分病種限額上浮10%（如冠心病從3000元提高至3300元）。
三、多病種限額計算方式
參保人同時患多種門特病種時，限額按以下規(guī)則疊加：
- 職工醫(yī)保：第一種病種限額 + 第二種病種限額 + 第三種病種限額×80%（例：糖尿病3500元 + 冠心病3000元 + 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10000元×80% = 14500元）。
- 居民醫(yī)保：第一種病種限額 + 第二種病種限額×80% + 第三種病種限額×70%（例：糖尿病3500元 + 肝硬化7000元×80% = 9100元）。
四、政策執(zhí)行要點
就醫(yī)管理
- 居民需簽約1家基層醫(yī)療機構(gòu)和2家二級及以上醫(yī)院，職工取消簽約限制，全區(qū)互認(rèn)。
- 每年第二、四季度可變更簽約機構(gòu)，次季度生效。
異地就醫(yī)
跨省異地就醫(yī)需提前備案，備案后按固原市標(biāo)準(zhǔn)報銷；未備案報銷比例下降10%-20%。
2025年寧夏固原門特政策通過差異化限額、多病種疊加和特殊群體傾斜，進一步提升了慢性病患者的保障水平。參保人可通過“我的寧夏”APP查詢病種限額、辦理異地備案，或直接咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局獲取實時政策解讀。
