1.1萬元（門診）/25萬元（住院）
2025年山東棗莊對(duì)特殊病種的醫(yī)保封頂線實(shí)行差異化設(shè)置，兼顧門診與住院治療需求，覆蓋尿毒癥、腫瘤放化療、肺動(dòng)脈高壓等病種，保障水平顯著提升。
一、 特殊病種封頂線核心框架
門診封頂線
- 常規(guī)病種：高血壓、糖尿病等慢性病年度封頂線為1.1萬元，報(bào)銷比例提升至70%-80%。
- 新增病種：肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病等8類疾病納入保障，取消起付線，年度支付限額按病種單獨(dú)設(shè)定。
住院封頂線
- 分段補(bǔ)償：醫(yī)療費(fèi)用超過5000元后，按65%-70%比例報(bào)銷，年度累計(jì)封頂線25萬元。
- 大病保險(xiǎn)疊加：低保戶等群體可疊加享受二次報(bào)銷，最高支付限額額外提高5%。
二、 政策實(shí)施亮點(diǎn)
病種覆蓋擴(kuò)展
病種類型 封頂線（年度） 報(bào)銷比例 特殊群體優(yōu)惠 尿毒癥、腫瘤放化療 1.1萬元（門診） 90%-95% 低保戶限額提高至1.3萬元 肺動(dòng)脈高壓 單獨(dú)設(shè)定 95% 無起付線 慢性腎病 25萬元（住院） 70% 分段累加補(bǔ)償 參保激勵(lì)
- 連續(xù)參保：連續(xù)繳費(fèi)4年后，每增加1年參保，封頂線提高3000元，累計(jì)增幅不超過原限額20%。
- 斷保懲罰：中斷參保后復(fù)繳，大病保險(xiǎn)限額降低3000元。
山東棗莊通過細(xì)化特殊病種分類、強(qiáng)化封頂線動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的精準(zhǔn)減輕。門診與住院保障聯(lián)動(dòng)、慢性病與重特大疾病分級(jí)覆蓋的模式，為參保群體提供了多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
