2023年起已全面實(shí)施，無需單獨(dú)“開通”
江西省自2023年1月1日起已全面建成覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員的普通門診共濟(jì)保障制度 ，上饒市作為江西省轄市，同步執(zhí)行該政策。對(duì)于2025年的上饒市職工醫(yī)保參保人而言，并不存在一個(gè)需要額外申請(qǐng)或操作的“開通”流程。只要您是正常參保繳費(fèi)的上饒市職工醫(yī)保人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，超過起付線（600元）后，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受門診共濟(jì)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇 。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定是另一項(xiàng)關(guān)聯(lián)服務(wù)，允許參保人將個(gè)人賬戶資金授權(quán)給近親屬使用 。
一、 核心政策要點(diǎn)與待遇享受
起付線與報(bào)銷比例 普通門診費(fèi)用報(bào)銷設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過600元的部分方可進(jìn)入報(bào)銷 。報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)有所不同，旨在引導(dǎo)分級(jí)診療。
就診機(jī)構(gòu)等級(jí)
政策范圍內(nèi)支付比例
年度最高支付限額
備注
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
較高比例（具體數(shù)值需參考最新細(xì)則）
統(tǒng)一設(shè)定
通常鼓勵(lì)在基層首診
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
中等比例
統(tǒng)一設(shè)定
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
相對(duì)較低比例
統(tǒng)一設(shè)定
個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定操作 雖然門診共濟(jì)統(tǒng)籌待遇自動(dòng)享受，但若想將個(gè)人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用，需主動(dòng)辦理“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定” 。此操作可通過“江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳”、“贛服通”醫(yī)保專區(qū)或前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理 。綁定成功后，被授權(quán)人就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)可直接使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額。
綁定對(duì)象
可使用范圍
辦理渠道
注意事項(xiàng)
配偶、父母、子女
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保費(fèi)等
線上（贛服通、醫(yī)保網(wǎng)廳）、線下（醫(yī)保大廳）
需雙方均為江西省內(nèi)參保人員，信息準(zhǔn)確
就醫(yī)與結(jié)算流程 上饒市職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)時(shí)，只需持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡掛號(hào)、就診、結(jié)算即可 。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算符合門診共濟(jì)政策的費(fèi)用，參保人僅需支付個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需參保人墊付后報(bào)銷 。
隨著醫(yī)保改革的深化，上饒市職工醫(yī)保的門診共濟(jì)保障機(jī)制已常態(tài)化運(yùn)行，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能的完善則進(jìn)一步提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎图彝ケＵ夏芰?，參保人應(yīng)充分了解并利用好這些政策紅利。
