50%-90%，9類門特病種，年度最高救助限額3萬元
2025年河南平頂山門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)是針對門診特殊疾病患者制定的重要醫(yī)療保障政策，涵蓋9類重大疾病，救助比例從50%到90%不等，特困人員年度最高救助限額可達(dá)3萬元，有效減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門特醫(yī)療救助基本概況
救助對象范圍門特醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，主要包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口以及因病致貧重病患者。救助對象具有多重特殊身份屬性的，按"就高不就低"的原則享受救助，不得重復(fù)救助。
門特病種范圍 平頂山市門特病種主要包括以下9類：
- 終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）
- 血友病（凝血因子治療）
- 慢性粒細(xì)胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）
- Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）
- 耐多藥肺結(jié)核（門診抗結(jié)核藥治療）
- 再生障礙性貧血（門診藥物治療）
- 惡性腫瘤門診放化療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 重性精神病人藥物維持治療
救助基本原則門特醫(yī)療救助堅(jiān)持"先保險后救助"的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。
二、門特醫(yī)療救助具體標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)門特醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，這與普通門診統(tǒng)籌和住院救助有所不同，體現(xiàn)了對重特大疾病患者的特殊關(guān)懷?；踞t(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入救助費(fèi)用保障范圍。
救助比例 不同救助對象享受不同的救助比例，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
救助對象類別 | 救助比例 | 適用條件 |
|---|---|---|
特困人員 | 90% | 住院救助 |
低保對象 | 70% | 住院救助 |
返貧致貧人口 | 70% | 住院救助 |
低保邊緣家庭成員 | 65% | 住院救助 |
農(nóng)村易返貧致貧人口 | 65% | 住院救助 |
因病致貧重病患者 | 65% | 住院救助 |
特困人員 | 50% | 門診救助 |
低保對象 | 50% | 門診救助 |
返貧致貧人口 | 50% | 門診救助 |
低保邊緣家庭成員 | 30% | 門診救助 |
農(nóng)村易返貧致貧人口 | 30% | 門診救助 |
因病致貧重病患者 | 30% | 門診救助 |
- 救助限額住院救助和門診救助共用年度最高救助限額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
救助對象類別 | 年度最高救助限額 | 救助類型 |
|---|---|---|
特困人員 | 3萬元 | 住院和門診共用 |
低保對象 | 3萬元 | 住院和門診共用 |
返貧致貧人口 | 3萬元 | 住院和門診共用 |
低保邊緣家庭成員 | 1萬元 | 住院和門診共用 |
農(nóng)村易返貧致貧人口 | 1萬元 | 住院和門診共用 |
因病致貧重病患者 | 1萬元 | 住院和門診共用 |
- 傾斜救助政策 對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過1.3萬元以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。這一政策進(jìn)一步減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
三、門特醫(yī)療救助與其他醫(yī)保政策的銜接
與基本醫(yī)療保險的銜接門特醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險緊密銜接，參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇。在基本醫(yī)療保險支付后，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用再由醫(yī)療救助按規(guī)定支付，形成了多層次的保障體系。職工醫(yī)保門診慢性病病種30種，居民醫(yī)保門診慢性病病種22種，為患者提供了全面的保障。
與大病保險的銜接大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)行傾斜保障政策，包括大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等。這些政策與門特醫(yī)療救助相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成了重特大疾病患者的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。
與"兩病"用藥保障的銜接高血壓、糖尿病"兩病"用藥保障是門特醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充。參加居民醫(yī)保的患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷確診為"兩病"，需要采取藥物治療但未達(dá)到門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)"兩病"門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。報銷不設(shè)起付線，報銷比例50%，年度最高報銷限額200元。
四、門特醫(yī)療救助申請與管理
申請流程門特醫(yī)療救助申請流程簡便高效。已認(rèn)定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。其他救助對象需通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺，河南醫(yī)保支付寶、微信小程序等線上渠道申請，也可通過平頂山市門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助申報。今后如需變更就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可通過線上渠道直接辦理變更，一個自然年度內(nèi)可變更一次。
就醫(yī)管理門特醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，救助對象需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，執(zhí)行其困難身份認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)；對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行"先診療后付費(fèi)"，全面免除其住院押金。
費(fèi)用控制 為確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，救助對象每次在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花費(fèi)的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過其當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這一措施有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
五、門特醫(yī)療救助的發(fā)展趨勢
病種范圍逐步擴(kuò)大 根據(jù)醫(yī)?；?/strong>承受能力和居民基本醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障情況，平頂山市將適時增加門診救助病種，提高門診救助比例。醫(yī)療保障部門根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力，逐步完善門診慢特病保障政策措施，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
救助標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況適時調(diào)整。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況，適時降低傾斜救助門檻，提高年度最高救助限額，同時避免過度保障。這種動態(tài)調(diào)整機(jī)制確保了醫(yī)療救助制度的可持續(xù)發(fā)展。
經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化門特醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)將不斷優(yōu)化，推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務(wù)融合，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行"一單制"結(jié)算，探索完善其他救助對象醫(yī)療費(fèi)用直接就醫(yī)結(jié)算方式，提高結(jié)算服務(wù)便利性。將探索將符合條件的"互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
2025年河南平頂山門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了覆蓋廣泛、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過科學(xué)確定救助對象、合理設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，有效減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為防范因病致貧返貧提供了堅(jiān)實(shí)的制度保障，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想和共同富裕的價值追求。
