?2025年陜西榆林門(mén)診特病辦理需準(zhǔn)備5類核心材料?

在榆林市申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，參保人需提交以下材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院：

?一、基礎(chǔ)身份證明?

1. ?參保人身份證原件及復(fù)印件?（正反面復(fù)印在同一頁(yè)）
2. ?社保卡原件?（需激活醫(yī)保功能）
3. ?近期1寸免冠照片2張?（部分醫(yī)院要求白底）

?二、醫(yī)學(xué)診斷材料?

1. ?二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)?（加蓋醫(yī)院公章）
2. ?近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件?（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
3. ?相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告?（如病理報(bào)告、CT/MRI影像等）

?三、申請(qǐng)表單?

1. ?《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》?（由主治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字）
2. ?醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章?的資格確認(rèn)單

?四、特殊情況補(bǔ)充材料?

1. 代辦人需提供?委托書(shū)及雙方身份證原件?
2. 異地就醫(yī)人員需附加?異地安置備案表?

?五、其他可能要求的材料?

1. 特定病種需提供??？漆t(yī)生治療方案?
2. 復(fù)審患者需提交?上年度治療記錄及用藥清單?

辦理時(shí)需注意：所有復(fù)印件需標(biāo)注“與原件一致”并簽名，材料提交后約15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。建議提前咨詢榆林市醫(yī)保局（0912-12393）或就診醫(yī)院醫(yī)?？?，避免遺漏。