支持，符合條件的私立醫(yī)院納入鹽城市門診特殊?。ㄩT特）定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，參保人員可在選定的私立定點醫(yī)院享受門特待遇。
2025 年江蘇鹽城明確支持具備醫(yī)保定點資質(zhì)的私立醫(yī)院提供門診特殊病服務，核心政策為：門特待遇與醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)（公立 / 私立）無直接關聯(lián)，僅以是否納入 “市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)” 范圍為判定標準。參保人員在選定的私立定點醫(yī)院治療門特病種，發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用可按同級別公立醫(yī)療機構(gòu)標準報銷，不設起付線且與住院共用年度限額。
一、核心政策依據(jù)與適用范圍
政策核心原則鹽城市醫(yī)療保障局明確門特保障政策以 “定點醫(yī)療機構(gòu)” 為核心執(zhí)行載體，未對私立醫(yī)院設置額外限制。只要私立醫(yī)院通過醫(yī)保部門審核，取得 “基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)” 資質(zhì)，即可納入門特服務體系，其服務對象、報銷標準與同級別公立醫(yī)院一致。
門特病種覆蓋范圍適用私立定點醫(yī)院的門特病種共41 種，涵蓋 3 大類：一是 26 類 38 個基礎病種（如惡性腫瘤放療化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療等）；二是 3 個兒童專項病種（兒童 I 型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥）；三是其他補充病種（如嚴重精神障礙、血友病、肝硬化等）。
典型私立定點醫(yī)院案例鹽城市曙光眼科醫(yī)院作為二級民營?？漆t(yī)院，已納入鹽城市醫(yī)保定點范圍，可承接眼科相關門特病種（如需要長期門診治療的眼底病變等）服務，參保人員在該院發(fā)生的合規(guī)門特費用可直接刷卡報銷。
二、私立醫(yī)院門特待遇與公立醫(yī)院對比
參保人員在私立定點醫(yī)院享受的門特待遇，與同級別公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一標準，主要差異集中于醫(yī)療機構(gòu)自身服務能力，醫(yī)保報銷政策完全一致。具體對比如下：
| 對比項目 | 私立定點醫(yī)院（二級） | 公立定點醫(yī)院（二級） | 核心共性政策 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)保資質(zhì) | 需具備 “鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)” 資質(zhì) | 天然具備醫(yī)保定點資質(zhì) | 無資質(zhì)則無法提供門特服務 |
| 報銷比例（職工醫(yī)保） | 70%（政策范圍內(nèi)費用），退休人員提高 5 個百分點 | 70%（政策范圍內(nèi)費用），退休人員提高 5 個百分點 | 按同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行 |
| 報銷比例（居民醫(yī)保） | 70%（參保地二級醫(yī)療機構(gòu)標準） | 70%（參保地二級醫(yī)療機構(gòu)標準） | 不設起付標準 |
| 年度限額 | 與住院共用，職工醫(yī)保 53 萬元 / 年，居民醫(yī)保 310384 元 / 年 | 與住院共用，職工醫(yī)保 53 萬元 / 年，居民醫(yī)保 310384 元 / 年 | 限額標準全市統(tǒng)一 |
| 特材費用規(guī)定 | 甲、乙類特材年度限額 7 萬元，丙類全自付 | 甲、乙類特材年度限額 7 萬元，丙類全自付 | 執(zhí)行國家和省 “三個目錄” 標準 |
| 就醫(yī)選擇權(quán)限 | 可作為 3 家定點醫(yī)療機構(gòu)之一被參保人員選定 | 可作為 3 家定點醫(yī)療機構(gòu)之一被參保人員選定 | 每年可調(diào)整 1 次定點機構(gòu) |
三、私立醫(yī)院門特就醫(yī)流程與注意事項
定點選擇與變更參保人員需在全市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含符合資質(zhì)的私立醫(yī)院）中，自主選擇1-3 家作為門特定點機構(gòu)。選定后原則上每年可調(diào)整 1 次，調(diào)整需通過二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或社保服務大廳辦理手續(xù)。
待遇申請材料需提供 3 類核心材料：一是身份證或社?？?/strong>原件；二是二級及以上醫(yī)療機構(gòu)（公立或私立均可）?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師簽章的《門診慢特病病種待遇申請表》；三是病歷資料（如出院小結(jié)、病理報告、體檢記錄等），材料經(jīng)醫(yī)保辦審核通過即可備案。
費用結(jié)算規(guī)則必須在選定的私立定點醫(yī)院刷卡結(jié)算，現(xiàn)金結(jié)算費用原則上不予報銷（急救搶救、系統(tǒng)故障等特殊情形除外）。費用報銷范圍嚴格限定于門特病種直接相關的診療、藥品、特材費用，其他疾病費用按普通門診政策處理。
四、異地與特殊情形說明
異地私立醫(yī)院待遇經(jīng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后，參保人員在市外私立定點醫(yī)院發(fā)生的門特費用，報銷比例參照市內(nèi)標準執(zhí)行，但需符合異地就醫(yī)相關規(guī)定，且與住院費用合并計入年度限額。
特殊病種專項政策慢性腎功能衰竭患者在私立定點醫(yī)院進行血液凈化等治療，費用按專項政策報銷：年度 6 萬元以內(nèi)按實報銷，超過 6 萬元部分按 90% 報銷，不受常規(guī)比例限制。
2025 年鹽城門特政策對私立醫(yī)院的支持，核心體現(xiàn)為 “資質(zhì)優(yōu)先、待遇統(tǒng)一”，參保人員可根據(jù)自身需求選擇公立或私立定點機構(gòu)。需注意的是，私立醫(yī)院需先取得醫(yī)保定點資質(zhì)，且就醫(yī)時需嚴格遵循定點選擇、材料備案、刷卡結(jié)算等流程，才能順利享受報銷待遇，具體可通過鹽城醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新定點私立醫(yī)院名單及政策細則。
