西雙版納州門(mén)診慢特病病種覆蓋30種特殊病和23種慢性病，居民醫(yī)保特殊病報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%，起付線1200元，年度支付限額與住院合并計(jì)算，惠及全州百萬(wàn)參保群眾。
2025年云南西雙版納州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種待遇政策持續(xù)優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化辦理流程等措施，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特殊病種患者在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)備案后可享受差異化醫(yī)保待遇，其中慢性腎功能衰竭、重性精神病等重大疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)90%，其他特殊病種起付線為1200元，報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)最高支付限額合并計(jì)算，為患者提供全方位醫(yī)療保障。
一、特殊病種目錄與分類
特殊病種（30種）
- 原有24種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。
- 新增6種（2024年8月1日起）：脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎。
慢性病種（23種）
冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II
III級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生II°III°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
醫(yī)保類型 | 病種類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 | 無(wú)起付線 | 90% | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
居民醫(yī)保 | 其他28種特殊病 | 1200元/年 | 70% | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 起付線單獨(dú)計(jì)算 |
居民醫(yī)保 | 慢性病 | 無(wú)起付線 | 60% | 單病種2000元，多病種最高3000元 | 每增加一病種+200元 |
職工醫(yī)保 | 所有特殊病 | 無(wú)起付線 | 按住院比例 | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 享受更高報(bào)銷(xiāo)比例 |
職工醫(yī)保 | 慢性病 | 300元 | 80% | 單病種2000元，多病種最高4000元 | 每增加一病種+500元 |
三、辦理流程與渠道
備案登記
- 州內(nèi)辦理：患者在符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為門(mén)診慢性病或特殊病的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)診斷資料直接辦理登記備案。
- 州外辦理：在云南省內(nèi)，參?；颊咴诙?jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為門(mén)診慢性病的或在三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為門(mén)診特殊病的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)診斷異地辦理登記備案；在云南省外，患者可憑二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)診斷資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案。
線上辦理
- 通過(guò)"云南醫(yī)保"微信小程序，點(diǎn)擊登錄，激活醫(yī)保電子憑證。
- 在首頁(yè)找到"門(mén)慢門(mén)特登記"或在左下角點(diǎn)擊"服務(wù)"選項(xiàng)，跳轉(zhuǎn)界面后下拉，在"慢性病/特殊病門(mén)診待遇申請(qǐng)"欄中找到"門(mén)慢門(mén)特登記"。
- 根據(jù)申請(qǐng)界面填寫(xiě)辦理所需信息，提交后待審核通過(guò)即可完成認(rèn)定。
待遇享受時(shí)間
- 特殊病門(mén)診待遇：自登記備案的次日起享受。
- 慢性病門(mén)診待遇：自登記備案的次月起享受。
四、政策優(yōu)化與創(chuàng)新服務(wù)
取消定期復(fù)審
門(mén)診慢特病不再需要定期復(fù)審，患者無(wú)需為復(fù)審到醫(yī)院檢查開(kāi)具診斷，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可騰出精力更好服務(wù)群眾。
異地就醫(yī)便利化
- 門(mén)診慢特病待遇省內(nèi)異地確認(rèn)備案經(jīng)辦服務(wù)延伸到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全省門(mén)診慢特病待遇省內(nèi)異地認(rèn)定、全省通辦。
- 跨省就醫(yī)前需通過(guò)APP備案，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-15%。
數(shù)字化服務(wù)升級(jí)
- 依托全省統(tǒng)一的"智慧醫(yī)保"信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)群眾在全部開(kāi)通門(mén)診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可及時(shí)結(jié)算。
- 2025年4月起，西雙版納州慢性病購(gòu)藥需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)，紙質(zhì)處方無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
- 實(shí)現(xiàn)"全程網(wǎng)辦"，參保人通過(guò)醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳、"云南醫(yī)保"微信或支付寶小程序、"一部手機(jī)辦事通"手機(jī)APP、云南省政務(wù)一體化服務(wù)平臺(tái)等平臺(tái)提交申辦材料。
長(zhǎng)處方支持
穩(wěn)定患者單次可開(kāi)具3個(gè)月藥量，減少就醫(yī)頻次，提升用藥便利性。
醫(yī)療救助疊加
困難群體可享額外醫(yī)療救助，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%，切實(shí)減輕特殊群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
西雙版納州特殊病種居民醫(yī)保政策通過(guò)病種擴(kuò)容、待遇提升、流程優(yōu)化等綜合措施，構(gòu)建起覆蓋全面、保障有力、服務(wù)便捷的醫(yī)療保障體系，讓參保群眾特別是特殊病患者能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升健康福祉。
