64種門診特病納入保障范圍，最高報銷比例達90%
2025年起，甘肅省張掖市全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化申請流程，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕患者門診治療負擔。
一、保障對象與病種范圍
覆蓋人群
- 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人：包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及新農(nóng)合參保人員。
- 困難群體：低保對象、特困人員、返貧致貧人口等，享受醫(yī)療救助疊加報銷。
病種分類與數(shù)量
- Ⅰ類病種（10種）：惡性腫瘤放化療、血友病、器官移植抗排異治療等，政策范圍內(nèi)報銷比例達90%。
- Ⅱ類病種（54種）：高血壓、糖尿病、冠心病等，報銷比例為85%。
二、待遇標準與報銷機制
報銷比例與限額
病種類型 報銷比例 年度支付限額（元） Ⅰ類（高費用病種） 90% 10萬-60萬 Ⅱ類（普通慢性病） 85% 3000-8000 多病種疊加：最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
醫(yī)療救助補充報銷
- 救助對象：低保、特困等群體在基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分按70%-90%比例二次報銷。
- 年度封頂線：救助限額為5萬元，重特大疾病患者可再申請專項救助。
三、經(jīng)辦流程與便民措施
資格認定
- 免申即享：通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)自動匹配診斷信息，患者無需提交材料。
- 復審周期：已認定病種資格從2025年1月起重新計算復審期限。
異地就醫(yī)與結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種支持全國跨省結(jié)算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
- 本地結(jié)算：持社保卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接刷卡報銷。
四、政策銜接與注意事項
新農(nóng)合特殊待遇
- 門診統(tǒng)籌：村衛(wèi)生室報銷60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷65%，年度限額300元。
- 住院銜接：起付線以下費用由門診統(tǒng)籌覆蓋，減少重復繳費負擔。
時效性與追溯期
- 待遇生效時間：2025年1月1日后確診的病例按新標準執(zhí)行。
- 費用追溯：政策實施前3個月內(nèi)產(chǎn)生的合規(guī)費用可申請補報。
通過病種動態(tài)調(diào)整、智能結(jié)算系統(tǒng)和救助兜底機制，張掖市門診特病保障實現(xiàn)了從“被動申請”到“主動服務”的轉(zhuǎn)變。年度人均藥費降幅超60%的案例表明，政策顯著降低了患者經(jīng)濟負擔，為慢性病群體提供了可持續(xù)的醫(yī)療保障。
