2025 年，河南許昌門診特定病種（門特）費用結(jié)算方式主要有以下特點：參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)或 “雙通道” 藥店就醫(yī)購藥后，合規(guī)費用可通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，部分特殊情況有相應(yīng)結(jié)算流程，且費用計入年度最高支付限額，同時還涉及大病保險等其他補充保險支付范圍。
一、門診特定藥品范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)
2025 年 1 月 1 日起，河南將 2024 年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等 42 種藥品納入河南特藥及 “雙通道” 管理范圍，同時調(diào)整本維莫德乳膏等 48 種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一執(zhí)行 。參保人員使用這些特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍 。
| 類別 | 藥品數(shù)量 | 具體情況 |
|---|---|---|
| 新增納入特藥及 “雙通道” 管理藥品 | 42 種 | 如貝前列素鈉緩釋片等 |
| 調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)藥品 | 48 種 | 如本維莫德乳膏等 |
二、報銷比例及自付規(guī)定
參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費用后，再由統(tǒng)籌基金支付。以許昌為例，不同參保類型報銷比例有所差異：
- 職工醫(yī)保：在職人員報銷比例通常為 85%，門診慢性病（如高血壓、糖尿?。┌创藰?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
- 居民醫(yī)保：報銷比例為 80%，但特殊群體（如低保、返貧人口）可提高至 85%-90% 。在基層醫(yī)療機構(gòu)，不設(shè)起付線，報銷比例為 70% 。
三、費用限額相關(guān)
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。不同病種有相應(yīng)限額規(guī)定：
- 二類門特病種：年度最高支付限額 8000 - 12000 元 。
- 惡性腫瘤等高費用病種：可參照住院標(biāo)準(zhǔn) 。部分特殊治療（如透析）按實際費用結(jié)算，不設(shè)單病種限額 。
四、結(jié)算渠道
- 定點醫(yī)療機構(gòu)與 “雙通道” 藥店：門診特定藥品在定點醫(yī)療機構(gòu)與 “雙通道” 藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。符合條件的參?；颊呖梢酝ㄟ^這兩個渠道獲取所需的特殊藥品，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付 。
- 一站式結(jié)算：在定點醫(yī)院治療時，合規(guī)費用直接刷社?？▓箐N，無需額外申請，極大方便了參保人員 。
五、特殊情況結(jié)算
對于一類特藥中的急 (搶) 救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫(yī)療機構(gòu)治療結(jié)束后可攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口補辦相關(guān)手續(xù)并按照零星報銷結(jié)算流程給予手工結(jié)算 。
六、異地就醫(yī)結(jié)算
- 通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP” 備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄、參保地政策” 。
- 部分城市支持線上報銷，急診未備案可后期補辦 。但需注意，不同城市可能存在細微政策差異，建議辦理前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。
2025 年河南許昌門特費用結(jié)算方式在藥品范圍、報銷比例、限額、結(jié)算渠道及異地就醫(yī)等方面有明確規(guī)定，旨在為參保人員提供便捷、合理的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
