一、登錄“贛服通”平臺(tái)；二、選擇“門(mén)診慢特病”服務(wù)；三、填寫(xiě)申請(qǐng)信息并上傳材料；四、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；五、提交申請(qǐng)等待審核；六、查詢(xún)結(jié)果并享受待遇
2025年在江西贛州辦理門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）已全面實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上操作，參保人員可通過(guò)官方政務(wù)服務(wù)平臺(tái)完成從申請(qǐng)到待遇享受的全流程，無(wú)需線(xiàn)下奔波，極大提升了辦事效率與便捷性。
一、 門(mén)特病線(xiàn)上辦理全流程詳解
門(mén)特病是指需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性或特殊疾病。為減輕患者負(fù)擔(dān)，江西省醫(yī)保部門(mén)持續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)改革。2025年，贛州參保人辦理門(mén)特病認(rèn)定已實(shí)現(xiàn)全流程線(xiàn)上化，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保群體，服務(wù)更加智能、精準(zhǔn)、高效。
- 線(xiàn)上辦理入口與平臺(tái)選擇
目前，贛州市統(tǒng)一使用“贛服通”作為政務(wù)服務(wù)總?cè)肟?，醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)均集成其中。參保人可通過(guò)支付寶或微信搜索“贛服通”小程序進(jìn)入，或下載“贛服通”APP進(jìn)行操作。
| 平臺(tái)類(lèi)型 | 操作方式 | 適用人群 | 是否支持人臉識(shí)別 |
|---|---|---|---|
| 支付寶“贛服通”小程序 | 搜索“贛服通”進(jìn)入 | 所有參保人 | 是 |
| 微信“贛服通”小程序 | 搜索“贛服通”進(jìn)入 | 所有參保人 | 是 |
| “贛服通”APP | 應(yīng)用商店下載安裝 | 所有參保人 | 是 |
| 江西省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（網(wǎng)頁(yè)版） | 登錄官網(wǎng)操作 | 熟悉電腦操作用戶(hù) | 部分功能支持 |
- 申請(qǐng)資格與病種范圍
申請(qǐng)門(mén)特病需滿(mǎn)足醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)要求，且所患疾病在江西省公布的門(mén)特病目錄內(nèi)。2025年，贛州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)特病病種目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療等40余種疾病。
| 病種類(lèi)別 | 常見(jiàn)病種示例 | 年度支付限額（參考） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 2000-5000元 | 可多病種疊加 |
| 特殊病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 10萬(wàn)元 | 按比例報(bào)銷(xiāo) |
| 重大疾病 | 腎透析 | 8萬(wàn)元 | 含藥品與治療 |
| 罕見(jiàn)病 | 戈謝病、龐貝病等 | 按政策專(zhuān)項(xiàng)保障 | 需專(zhuān)家評(píng)審 |
- 材料準(zhǔn)備與信息填寫(xiě)
線(xiàn)上申請(qǐng)需上傳真實(shí)有效的醫(yī)學(xué)證明材料，系統(tǒng)支持拍照上傳或調(diào)取電子健康檔案。主要材料包括：
- 近期二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明
- 相關(guān)檢查報(bào)告單（如化驗(yàn)單、影像報(bào)告）
- 病歷摘要或出院記錄
- 本人有效身份證件及醫(yī)保電子憑證
填寫(xiě)信息時(shí)需準(zhǔn)確選擇申請(qǐng)病種、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限兩家），并確認(rèn)聯(lián)系方式。
二、 審核流程與待遇享受
- 審核機(jī)制與時(shí)間
提交申請(qǐng)后，系統(tǒng)自動(dòng)分發(fā)至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙審。專(zhuān)家依據(jù)臨床指南進(jìn)行線(xiàn)上評(píng)審，審核周期一般為5-7個(gè)工作日，部分復(fù)雜病種可延長(zhǎng)至10個(gè)工作日。
- 結(jié)果查詢(xún)與復(fù)核
申請(qǐng)人可通過(guò)“贛服通”-“醫(yī)保服務(wù)”-“門(mén)特病申請(qǐng)進(jìn)度”實(shí)時(shí)查詢(xún)審核狀態(tài)。審核通過(guò)后，系統(tǒng)將推送通知，并生成電子門(mén)特病證，可在手機(jī)端隨時(shí)查看。
若審核不通過(guò)，系統(tǒng)將反饋具體原因，申請(qǐng)人可在補(bǔ)充材料后重新提交，或申請(qǐng)人工復(fù)核。
- 待遇結(jié)算與定點(diǎn)管理
門(mén)特病待遇實(shí)行“定病種、定機(jī)構(gòu)、定費(fèi)用”管理?；颊咴谶x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別身份并按門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，無(wú)需墊付全額費(fèi)用。
| 結(jié)算方式 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工醫(yī)保參考） | 報(bào)銷(xiāo)比例（居民醫(yī)保參考） | 是否需墊付 |
|---|---|---|---|
| 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 | 80%-90% | 60%-75% | 否 |
| 異地就醫(yī)備案后結(jié)算 | 按異地政策執(zhí)行 | 按異地政策執(zhí)行 | 部分需 |
| 手工報(bào)銷(xiāo)（特殊情況） | 按規(guī)定比例 | 按規(guī)定比例 | 是 |
三、 注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 有效期與年審
門(mén)特病待遇有效期根據(jù)病種設(shè)定，如高血壓、糖尿病為長(zhǎng)期有效，部分病種需每年復(fù)審。系統(tǒng)將提前30天發(fā)送續(xù)期提醒，逾期未辦理將暫停待遇。
- 變更與注銷(xiāo)
參保人可在線(xiàn)申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病種信息。如病情痊愈或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，需主動(dòng)申請(qǐng)注銷(xiāo)，避免資源占用。
- 誠(chéng)信申報(bào)與監(jiān)督
門(mén)特病申請(qǐng)實(shí)行誠(chéng)信承諾制，虛假申報(bào)將納入醫(yī)保信用記錄，影響后續(xù)醫(yī)保待遇。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析對(duì)異常就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)控。
隨著“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)不斷深入，2025年江西贛州的門(mén)特病線(xiàn)上辦理已成為便民服務(wù)的典范，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程、數(shù)字化審核與智能化管理，切實(shí)提升了慢性病患者的獲得感與安全感，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)向更加公平、便捷、可持續(xù)的方向發(fā)展。