未取消、政策調(diào)整、門診共濟保障改革
江蘇徐州醫(yī)保統(tǒng)籌并未被取消，而是正在進行一項旨在優(yōu)化醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)性改革，即門診共濟保障機制改革。這項改革的核心是調(diào)整醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)與使用規(guī)則，將原本完全劃入個人賬戶的部分單位繳費重新歸集到醫(yī)保統(tǒng)籌基金中，以增強門診共濟保障能力，提高基金使用效率，重點提升參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)和普通門診的報銷待遇，實現(xiàn)從“個人積累式”保障模式向“社會共濟式”保障模式的轉(zhuǎn)變。
一、 政策背景與改革動因
個人賬戶積累與統(tǒng)籌基金壓力并存 長期以來，職工醫(yī)保采用“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院和大病報銷，個人賬戶則用于支付門診小病和藥店購藥。這種模式導(dǎo)致大量資金沉淀在個人賬戶中，使用效率低下，而統(tǒng)籌基金則面臨日益增長的住院費用壓力，難以有效覆蓋普通門診需求。
門診保障不足的現(xiàn)實困境 過去，普通門診費用主要依賴個人賬戶或完全自費，對于常見病、多發(fā)病的門診支出，參保人負(fù)擔(dān)較重，尤其對老年人和慢性病患者影響顯著。這導(dǎo)致了“小病大治”、為報銷費用而住院等不合理醫(yī)療行為，加劇了醫(yī)療資源緊張和基金浪費。
國家層面推動改革 為解決上述問題，國家醫(yī)保局于2021年發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，要求各省市改革個人賬戶，增強門診共濟保障。徐州作為江蘇省的重要城市，積極響應(yīng)國家號召，推進此項改革落地。
二、 改革核心內(nèi)容與具體措施
調(diào)整個人賬戶計入方式 改革后，單位為職工繳納的醫(yī)保費中，不再將一部分劃入職工個人賬戶，而是全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶主要由個人繳費部分（通常為工資的2%）構(gòu)成，單位繳費部分不再計入。
建立門診共濟保障機制 將從個人賬戶“節(jié)流”省下的資金，注入統(tǒng)籌基金，用于建立或增強普通門診費用的統(tǒng)籌報銷制度。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，達(dá)到起付線后，可按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報銷。
優(yōu)化基金使用與待遇提升 改革的目標(biāo)是盤活存量資金，實現(xiàn)“騰籠換鳥”。通過調(diào)整，統(tǒng)籌基金的池子變大，能夠為更多參保人提供更廣泛的門診保障，特別是提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和年度報銷限額，引導(dǎo)患者在“家門口”看病。
| 對比維度 | 改革前模式 | 改革后模式（徐州現(xiàn)狀） |
|---|---|---|
| 個人賬戶資金來源 | 個人繳費 + 單位繳費的一部分 | 僅個人繳費部分 |
| 普通門診保障 | 主要靠個人賬戶支付或自費，無統(tǒng)籌報銷 | 設(shè)立起付線，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷 |
| 統(tǒng)籌基金規(guī)模 | 相對較小，主要用于住院和大病 | 規(guī)模擴大，增加了門診支出功能 |
| 門診報銷待遇 | 基層報銷比例較低，年度限額低或無 | 提高基層報銷比例（如70%以上），設(shè)定年度報銷上限（如萬元級） |
| 主要保障模式 | 個人積累為主 | 社會共濟為主 |
三、 改革影響與公眾關(guān)切
短期影響：個人賬戶劃入減少 對于在職職工，最直觀的感受是每月打入醫(yī)保卡的錢變少了。這容易被誤解為“醫(yī)保待遇下降”或“醫(yī)保統(tǒng)籌被取消”，實則資金用途發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。
長期效益：增強共濟保障能力 雖然個人賬戶余額減少，但所有參保人共同擁有了更強的門診風(fēng)險抵御能力。當(dāng)發(fā)生疾病需要門診治療時，可以享受統(tǒng)籌基金的報銷，實際醫(yī)療負(fù)擔(dān)有望減輕，體現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的保險本質(zhì)。
關(guān)注特殊群體需求 改革特別關(guān)注退休人員和慢性病患者的門診需求。通常為退休人員保留較高的個人賬戶劃入比例，并在門診報銷政策上予以傾斜，確保改革紅利惠及最需要的人群。
此次改革并非取消醫(yī)保統(tǒng)籌，而是對其功能的強化與拓展。江蘇徐州醫(yī)保統(tǒng)籌的“取消”實為誤讀，本質(zhì)是通過調(diào)整個人賬戶與統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，將有限的醫(yī)保資源從低效的個人沉淀轉(zhuǎn)向高效的社會共濟，重點解決普通門診保障不足的痛點。這一轉(zhuǎn)變提升了醫(yī)?；?/strong>的整體使用效率和抗風(fēng)險能力，使醫(yī)療保險制度更加公平、可持續(xù)，最終讓廣大參保群眾在門診就醫(yī)時獲得更實在的保障。
