62種
2025年四川南充個(gè)人申請(qǐng)門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》范圍、病情達(dá)到醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過線上或線下渠道提交材料至指定機(jī)構(gòu)審核，認(rèn)定后次月享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)要求
- 必須為南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 未按時(shí)繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民需補(bǔ)足費(fèi)用并度過待遇等待期后，方可申請(qǐng)。
病種范圍要求
- 所患疾病需屬于南充市納入保障的62種門診慢特病，其中慢性病33種（如高血壓、糖尿?。?、特殊病29種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療）。
- 已調(diào)出病種庫(kù)的疾病不再新增認(rèn)定，原認(rèn)定人員可繼續(xù)享受待遇。
病情認(rèn)定要求
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明，且病情符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果）。
二、申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 申請(qǐng)表 | 《南充市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）。 |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷（含首頁(yè)、出入院記錄、檢查報(bào)告）；無(wú)住院史需提供近6個(gè)月門診病歷+診斷證明+關(guān)鍵檢查報(bào)告（如CT、病理活檢）。 |
| 特殊情形材料 | 異地居住人員需居住證復(fù)印件；委托代辦需公證授權(quán)書（部分情況）；惡性腫瘤等病種需額外提供病理報(bào)告或分期證明。 |
三、辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：通過“四川醫(yī)?！盇PP或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，按提示填寫信息并提交（支持拍照上傳病歷，需清晰完整）。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（如川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院）或市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交。
審核流程
- 初審：醫(yī)院組織專家在20個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核及病情評(píng)估。
- 終審：市醫(yī)保局專家委員會(huì)集中評(píng)審，通過后5個(gè)工作日內(nèi)公示，公示無(wú)異議后次月1日待遇生效。
- 特殊病種綠色通道：惡性腫瘤、器官移植等重癥可即時(shí)申報(bào)，審核周期縮短至5個(gè)工作日，待遇即時(shí)生效。
有效期與復(fù)審
待遇有效期最長(zhǎng)5年，惡性腫瘤等重癥需每年復(fù)審；到期前需重新提交近6個(gè)月病歷資料申請(qǐng)延續(xù)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
病種類別 起付線 報(bào)銷比例 年度限額（職工/居民） 慢性病 無(wú) 60%（不分甲乙類） 1000-4800元 / 600-2400元（如高血壓職工5000元、居民2400元） 特殊病 無(wú) 按住院標(biāo)準(zhǔn)（70%-90%） 4800元-28萬(wàn)元 / 2880元-16萬(wàn)元（如惡性腫瘤職工8萬(wàn)元、居民16萬(wàn)元） 定點(diǎn)管理
- 需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病門診藥店，年度內(nèi)可變更1次（每年1月申請(qǐng)）。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，報(bào)銷比例較本地降低5%-10%。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或隱瞞病情將被取消待遇，涉嫌騙保的依法追責(zé)。
- 待遇銜接：“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊叻下夭?biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)升級(jí)待遇，不重復(fù)享受原“兩病”報(bào)銷。
- 查詢方式：通過申請(qǐng)渠道或短信通知查詢審核結(jié)果，認(rèn)定通過后可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員可根據(jù)自身病情選擇線上或線下渠道申請(qǐng)，確保材料齊全且真實(shí)有效，通過認(rèn)定后即可按規(guī)定享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
