是，需個(gè)人承擔(dān)醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分及目錄外全額費(fèi)用
江西南昌醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人看病仍需個(gè)人支付費(fèi)用，但具體自付金額取決于費(fèi)用類(lèi)型及保障層次。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)有年度最高支付限額（封頂線(xiàn)），超過(guò)限額后，大病保險(xiǎn)可繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)符合條件的費(fèi)用，個(gè)人僅需承擔(dān)剩余自付部分及醫(yī)保目錄外費(fèi)用。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后的費(fèi)用構(gòu)成
1. 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍
- 職工醫(yī)保：住院統(tǒng)籌年度最高支付限額為10萬(wàn)元，門(mén)診統(tǒng)籌限額為在職職工2000元、退休職工3000元。
- 居民醫(yī)保：住院統(tǒng)籌年度最高支付限額為10萬(wàn)元，門(mén)診統(tǒng)籌限額為未成年人1500元，其他居民按政策執(zhí)行。
- 超限額處理：統(tǒng)籌基金支付達(dá)到年度限額后，需通過(guò)大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助進(jìn)一步保障，個(gè)人承擔(dān)剩余費(fèi)用。
2. 大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷(xiāo)機(jī)制
- 職工大病保險(xiǎn)：年度最高支付限額50萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌限額后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按90% 報(bào)銷(xiāo)。
- 居民大病保險(xiǎn)：
- 自付累計(jì)超過(guò)2.11萬(wàn)元（低保人員減半）后，分段報(bào)銷(xiāo)：
- 2.11萬(wàn)-6.7萬(wàn)元：報(bào)銷(xiāo)60%（低保戶(hù)65%）；
- 6.7萬(wàn)元以上：報(bào)銷(xiāo)90%（低保戶(hù)95%）。
- 自付累計(jì)超過(guò)2.11萬(wàn)元（低保人員減半）后，分段報(bào)銷(xiāo)：
3. 個(gè)人自付費(fèi)用的具體類(lèi)型
- 醫(yī)保目錄內(nèi)：包括起付線(xiàn)以下、乙類(lèi)藥品先行自付部分（如10%）、按比例自付及封頂線(xiàn)以上費(fèi)用。
- 醫(yī)保目錄外：美容整形、養(yǎng)生保健等非疾病治療項(xiàng)目，需全額自費(fèi)。
二、不同醫(yī)保類(lèi)型的待遇對(duì)比
| 保障類(lèi)型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 統(tǒng)籌封頂線(xiàn) | 住院10萬(wàn)+門(mén)診2000-3000元 | 住院10萬(wàn)+門(mén)診1500元（未成年人） |
| 大病保險(xiǎn)限額 | 50萬(wàn)元（報(bào)銷(xiāo)90%） | 40萬(wàn)元（分階段60%-90%） |
| 自付費(fèi)用構(gòu)成 | 目錄內(nèi)自付+目錄外全額 | 目錄內(nèi)自付+目錄外全額 |
| 特殊群體救助 | 無(wú)額外救助（按職工身份統(tǒng)一政策） | 低保、特困人員大病報(bào)銷(xiāo)比例提高5% |
三、費(fèi)用支付的實(shí)操規(guī)則
1. 就醫(yī)結(jié)算流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：憑醫(yī)保碼直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先扣除統(tǒng)籌基金，再觸發(fā)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，未備案者住院費(fèi)用個(gè)人先自付15%-20%，再按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
2. 個(gè)人賬戶(hù)與家庭共濟(jì)
- 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)：可支付本人及家屬的自付費(fèi)用（如起付線(xiàn)、乙類(lèi)藥先行自付部分），余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用。
- 居民醫(yī)保：無(wú)個(gè)人賬戶(hù)，所有自付費(fèi)用需現(xiàn)金支付或通過(guò)家庭共濟(jì)賬戶(hù)（職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)）代繳。
3. 特殊情形的費(fèi)用減免
- 70周歲以上居民：個(gè)人繳費(fèi)全額財(cái)政補(bǔ)助，待遇與普通居民一致。
- 低保/特困人員：大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)減半，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%，醫(yī)療救助再覆蓋剩余自付部分。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，個(gè)人自付壓力可通過(guò)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次保障緩解，但醫(yī)保目錄外費(fèi)用及大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)以上費(fèi)用仍需全額自付。建議參保人優(yōu)先選擇定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，利用家庭共濟(jì)賬戶(hù)支付自付部分，并及時(shí)辦理異地備案，以降低實(shí)際支出。
