職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付2500元，住院報銷比例最高達90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷70%，門診慢特病最高報銷80%。

甘肅定西醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶余額主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診、住院及特殊病種醫(yī)療費用，通過直接結(jié)算或手工報銷方式實現(xiàn)，具體報銷比例和限額根據(jù)醫(yī)保類型、就醫(yī)級別及病種差異有所不同。

一、統(tǒng)籌賬戶使用范圍

1. 門診醫(yī)療費用

• 普通門診：職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，年度起付線200元，在職職工報銷60%、退休人員65%，年度最高支付2500元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無起付線，報銷70%，年度限額200-500元。
• 門診慢特病：覆蓋68種病種（職工67種、居民68種），包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。職工醫(yī)保報銷85%（10種特殊病種如血友病、器官移植抗排異治療報銷90%），年度最高支付1.4萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%（特殊病種80%），年度限額最高8萬元，可申報2種病種疊加500元限額。

2. 住院醫(yī)療費用

• 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院起付線1000元，1000-10000元報銷45%，10000元以上報銷40%；二級醫(yī)院起付線500元，500-10000元報銷55%，10000元以上報銷50%；一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線300元，300-2000元報銷70%，2000元以上報銷50%。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院300元以下報銷30%，300-2000元報銷70%，2000元以上報銷50%；縣級醫(yī)院500元以下報銷25%，500-10000元報銷65%，10000元以上報銷50%；市外轉(zhuǎn)診按縣級比例的80%報銷，未轉(zhuǎn)診起付線600元，報銷70%。

3. 生育及其他特殊費用

• 職工醫(yī)保生育：女職工產(chǎn)前檢查費用最高報銷2000元；分娩費用限額支付（正常產(chǎn)3500元、剖宮產(chǎn)5500元）；男職工配偶未參保的，按同等標準報銷。
• 大病保險：參保人員住院費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付超過起付線（2500元）的部分，按60%比例報銷，年度最高支付25萬元。

二、報銷比例與限額對比

三、報銷流程

1. 直接結(jié)算流程

• 定點就醫(yī)：在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動計算統(tǒng)籌支付金額，個人僅需支付自付部分。
• 異地就醫(yī)：提前通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP”備案，選擇異地定點醫(yī)院，可直接結(jié)算；未備案需回參保地手工報銷，比例降低15%。

2. 手工報銷流程

• 材料準備：醫(yī)療費用票據(jù)、費用清單、病歷復(fù)印件、社保卡、身份證等。
• 申請?zhí)峤?/strong>：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口填寫《醫(yī)療費用報銷申請表》，提交材料。
• 審核支付：醫(yī)保部門在20個工作日內(nèi)審核，符合條件的費用撥付至個人賬戶。

四、注意事項

1. 就醫(yī)管理

• 必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點機構(gòu)費用不予報銷；住院前需辦理登記手續(xù)，急診搶救可在72小時內(nèi)補辦。
• 門診慢特病需提前申請認定，通過“甘肅省醫(yī)療保障局”小程序提交病歷、診斷證明等材料，審核通過后享受待遇。

2. 費用范圍

統(tǒng)籌賬戶僅支付醫(yī)保目錄內(nèi)費用，甲類藥品全額報銷，乙類藥品個人先自付10%-30%后再按比例報銷；滋補類藥品、美容整形、自費項目等不予報銷。

3. 繳費與待遇關(guān)聯(lián)

職工醫(yī)保需連續(xù)繳費至退休，累計繳費滿15年可終身享受待遇；斷繳期間無法使用統(tǒng)籌賬戶，補繳后次月恢復(fù)。

4. 特殊人群保障

低保戶、特困人員等困難群體，住院報銷比例提高5%-10%，大病保險起付線降至2500元；新生兒出生3個月內(nèi)參保，可追溯報銷出生時醫(yī)療費用。

參保人員可通過定西市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線查詢定點機構(gòu)、報銷進度等信息，合理規(guī)劃就醫(yī)以最大化統(tǒng)籌賬戶使用效益。