2023年昭通市職工醫(yī)保住院費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例為70%-90%，個(gè)人自付比例為10%-30%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人自付比例略高，具體根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與費(fèi)用分段確定。

作為云南省醫(yī)療保障體系的重要組成部分，昭通市通過醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人自付相結(jié)合的方式，平衡基金可持續(xù)性與參保人負(fù)擔(dān)。其規(guī)則設(shè)計(jì)體現(xiàn)差異化原則，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類別，起付線、封頂線、報(bào)銷比例等關(guān)鍵要素共同構(gòu)成支付框架。

一、職工醫(yī)保個(gè)人自付規(guī)則

1. 住院費(fèi)用分層計(jì)算

   • 三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌支付75%，個(gè)人自付25%（含起付線800元）；
   • 二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌支付85%，個(gè)人自付15%（起付線500元）；
   • 一級(jí)及以下醫(yī)院：統(tǒng)籌支付90%，個(gè)人自付10%（起付線300元）。

   費(fèi)用分段（元）	三級(jí)醫(yī)院自付比例	二級(jí)醫(yī)院自付比例
   0-起付線	100%	100%
   起付線-1萬	25%	15%
   1萬-5萬	20%	10%

2. 門診特殊病種
   高血壓、糖尿病等慢性病納入統(tǒng)籌支付，個(gè)人自付30%，年度封頂線5000元。

3. 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)
   超過封頂線（職工醫(yī)保年度6萬元）部分，由補(bǔ)充保險(xiǎn)支付80%，進(jìn)一步降低個(gè)人自付壓力。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人自付特點(diǎn)

1. 住院報(bào)銷梯度更明顯

   • 三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌支付60%，個(gè)人自付40%；
   • 二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌支付75%，個(gè)人自付25%；
   • 一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌支付85%，個(gè)人自付15%。

   注：學(xué)生兒童報(bào)銷比例上浮5%。

2. 門診統(tǒng)籌限額
   年度封頂線400元，村衛(wèi)生室個(gè)人自付20%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付50%。

3. 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
   年度累計(jì)個(gè)人自付超1萬元部分，按60%-80%分段補(bǔ)償，最高支付30萬元。

三、降低個(gè)人自付負(fù)擔(dān)的配套措施

1. 醫(yī)療救助兜底
   對(duì)低保對(duì)象、特困人員等群體，個(gè)人自付部分由醫(yī)療救助資金覆蓋70%-100%。
2. 藥品集采降價(jià)
   國(guó)家集采藥品在昭通落地，如胰島素均價(jià)降幅48%，直接減少個(gè)人自付金額。
3. 轉(zhuǎn)診備案優(yōu)化
   按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)院的，統(tǒng)籌支付比例提高5%，避免因異地就醫(yī)加重負(fù)擔(dān)。

昭通市通過動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌政策，持續(xù)優(yōu)化個(gè)人自付結(jié)構(gòu)，確保參保人享受實(shí)質(zhì)保障。建議參保人關(guān)注年度政策變化，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分利用大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助疊加待遇，有效控制醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。