參保人急診費用若符合報銷范圍，準備好資料即可報銷。急診就診須符合相應條件，不符合門診搶救報銷政策但門診定點在對應醫(yī)院，可進行門診統(tǒng)籌報銷
在山東棗莊，參保人員急診后門診統(tǒng)籌報銷情況較為多樣。不同參保類型和具體情況對應著不同的報銷政策與流程。下面將詳細介紹相關(guān)內(nèi)容，幫助大家了解急診門診統(tǒng)籌報銷的具體事宜。
報銷政策
- 居民醫(yī)保
2025 年居民醫(yī)保普通門診報銷額度預計在 2022 年每人每年最高 200 元的基礎(chǔ)上提高 50%，達到 300 元。不過，急診費用報銷需滿足一定條件，如門診搶救轉(zhuǎn)住院的門診費用可以按住院報銷，普通門診或急診在非定點門診醫(yī)院不能報銷。若不符合門診搶救報銷政策，但門診定點在對應醫(yī)院，可進行門診統(tǒng)籌報銷。例如，棗陽市一位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民，在棗陽市第一人民醫(yī)院急診檢查后辦理住院，若其門診定點醫(yī)院不在該醫(yī)院，則不能報銷急診檢查費用。
- 職工醫(yī)保
2022 年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 1500 元。自 2022 年 12 月起，棗莊全面建立職工醫(yī)保普通門診保障制度。參加職工醫(yī)保且正常享受待遇的全體人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員），在市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用可按規(guī)定報銷。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門診保障起付標準實行當年累計計算，一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別為 200 元、400 元、800 元，參保人員在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標準實行累計補差計算。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，在職職工在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為 70%、60%、50%；退休職工在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為 75%、65%、55%。對于臨時外出就醫(yī)人員，符合醫(yī)保支付范圍的費用，個人首先自負 10%后，再按照棗莊市內(nèi)同級別醫(yī)院的起付線、報銷比例、年度限額政策執(zhí)行；異地長期居住人員報銷起付線、報銷比例、年度內(nèi)限額與棗莊市內(nèi)同級別醫(yī)院門診相同。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額也有規(guī)定，如城鎮(zhèn)參保職工普通門診起付線為 600 元/年，起付標準以上、年度支付限額以下符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在職職工按 60%比例報銷，年度支付最高限額為 3500 元；退休職工按 65%比例報銷，年度支付限額為 4500 元。對于超過年度統(tǒng)籌基金支付限額以上的費用，由大額醫(yī)療補助資金支付，支付限額為 1000 元。
| 參保類型 | 報銷額度 | 起付標準 | 支付比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 預計 300 元/年 | / | / | 門診報銷年度限額 2000 元 |
| 職工醫(yī)保 | / | 一級及以下 200 元、二級 400 元、三級 800 元（自然年度累計計算）；城鎮(zhèn)參保職工普通門診 600 元/年 | 在職職工：一級及以下 70%、二級 60%、三級 50%；退休職工：一級及以下 75%、二級 65%、三級 55%；城鎮(zhèn)參保在職職工普通門診 60%、退休職工 65% | 1500 元；城鎮(zhèn)參保在職職工普通門診 3500 元、退休職工 4500 元，大額醫(yī)療補助資金支付限額 1000 元 |
報銷流程
- 本地就醫(yī) 對于在本地就醫(yī)的參保人員，國內(nèi)所有參保人員在棗莊市內(nèi)醫(yī)院住院，可實現(xiàn)醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，享受基本醫(yī)療、大病保險費用、棗莊市轄區(qū)內(nèi)住院城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保戶、棗惠保參保人員的醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算。參保職工可享受普通門診報銷待遇，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算報銷費用。例如，參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)院門診就醫(yī)，結(jié)算時醫(yī)院系統(tǒng)會自動按照報銷政策扣除相應費用。
- 異地就醫(yī) 棗莊市已開展門診（含門診慢特病和普通門診）異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員就醫(yī)前要提前備案，可到參保地區(qū)級及以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（醫(yī)保服務(wù)中心）或通過國家醫(yī)保平臺 APP、微信、支付寶醫(yī)保小程序等辦理“備案”手續(xù)。在當?shù)匾验_通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，可憑醫(yī)保電子憑證或持社會保障卡直接結(jié)算醫(yī)療費用，異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理”執(zhí)行，屬于門診基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助承擔的費用均由醫(yī)保部門與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，參保人只需支付應由個人負擔的費用。
注意事項
- 參保人員需明確自己的參保類型和門診定點醫(yī)院，以便確定急診費用是否可以報銷。
- 異地就醫(yī)時，一定要提前做好備案工作，避免影響報銷。
- 就醫(yī)過程中，要妥善保管好相關(guān)的病歷、處方、發(fā)票等資料，以備不時之需。
在山東棗莊，急診后門診統(tǒng)籌報銷涉及多種情況和政策。參保人員應了解自己的參保類型對應的報銷政策和流程，注意相關(guān)的注意事項，以確保在急診后能夠順利進行門診統(tǒng)籌報銷，減輕醫(yī)療費用負擔。
