樂(lè)山職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例82%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%；門診統(tǒng)籌在職職工50%-60%，退休人員60%-70%；慢特病職工85%-90%，居民70%-85%。
四川樂(lè)山醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人支付比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用類別（住院、普通門診、門診慢特?。┮约笆欠駷樘厥馊巳旱扔兴煌?。總體而言，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保，退休人員優(yōu)于在職職工，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例優(yōu)于高級(jí)別，起付線和年度限額也因類型和病種而異。以下從多個(gè)方面詳細(xì)說(shuō)明樂(lè)山醫(yī)保的統(tǒng)籌與個(gè)人支付比例規(guī)則。
一、職工醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人支付比例
職工醫(yī)保主要覆蓋用人單位職工、靈活就業(yè)人員等，其醫(yī)保待遇包括住院、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病等，報(bào)銷比例較高，設(shè)有個(gè)人賬戶。
1. 住院待遇
職工醫(yī)保參保人在三級(jí)甲乙等醫(yī)院住院，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線為920元，報(bào)銷比例為82%，年度支付限額35萬(wàn)元。參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，本地住院賠付比例90%、異地78%，賠付限額30萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元以上的部分按65%支付，年度累計(jì)不超過(guò)10萬(wàn)元/人。
2. 普通門診統(tǒng)籌
職工醫(yī)保普通門診設(shè)年度起付線，在職職工200元、退休人員150元。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
三級(jí)醫(yī)院/定點(diǎn)藥店 | 50% | 60% |
二級(jí)及以下醫(yī)院 | 60% | 70% |
年度支付限額：在職職工800元、退休人員1000元。市外與市內(nèi)待遇一致。
3. 門診慢特病
門診慢特病分為慢性病和特殊病兩類。慢性病年度起付線職工醫(yī)保200元，報(bào)銷比例85%；特殊病起付線550元/年，部分重特大疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）報(bào)銷比例職工醫(yī)保90%，其余按住院比例執(zhí)行。多病種參保人員，每增加一種病種，年度支付限額增加500元。
二、居民醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人支付比例
居民醫(yī)保覆蓋全體城鄉(xiāng)居民（除職工醫(yī)保參保人員及其他保障人員外），按年繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)貼，無(wú)個(gè)人賬戶，待遇包括住院、普通門診、門診慢特病等。
1. 住院待遇
居民醫(yī)保參保人在三級(jí)甲乙等醫(yī)院住院，年度起付線為850元，報(bào)銷比例一檔70%、二檔80%，年度支付限額一檔18萬(wàn)元、二檔22萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段賠付：16240—30000元段60%，30001—50000元段70%，50001元以上段80%。特困人員、孤兒、低保對(duì)象起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。
2. 普通門診統(tǒng)籌
居民醫(yī)保普通門診不設(shè)個(gè)人賬戶，通過(guò)門診統(tǒng)籌享受報(bào)銷。具體政策由各統(tǒng)籌區(qū)制定，樂(lè)山居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷比例通常為50%—70%，起付線和限額較低，具體以地方實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
3. 門診慢特病
居民醫(yī)保門診慢特病同樣分為慢性病和特殊病。慢性病年度起付線100元，報(bào)銷比例一檔70%、二檔80%；特殊病起付線550元/年，部分重特大疾病報(bào)銷比例85%，其余按住院比例執(zhí)行。多病種參保人員，每增加一種病種，年度支付限額增加200元。
類型 | 起付線 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例（一檔/二檔） |
|---|---|---|---|
住院 | 920/850 | 82% | 70%/80% |
普通門診 | 200/100 | 50%-60%（在職） | 50%-70% |
60%-70%（退休） | |||
慢性病 | 200/100 | 85% | 70%/80% |
特殊病 | 550 | 90%（部分病種） | 85%（部分病種） |
按住院（其余） | 按住院（其余） |
三、特殊人群與補(bǔ)充保障
特困人員、低保對(duì)象等困難群體，在居民醫(yī)保中享受起付線降低、報(bào)銷比例提高、不設(shè)封頂線等傾斜政策。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均可疊加大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
四川樂(lè)山醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人支付比例體系科學(xué)細(xì)致，職工醫(yī)保整體保障水平高于居民醫(yī)保，退休、困難群體、低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受更高報(bào)銷比例，門診慢特病、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充政策有效緩解重特大疾病經(jīng)濟(jì)壓力，公眾可根據(jù)自身情況合理選擇參保類型、就醫(yī)機(jī)構(gòu)，最大化醫(yī)療保障效益。
