2025年起，湖北天門門診統(tǒng)籌結算額度全面優(yōu)化，職工醫(yī)保年度限額提升至2500元，居民醫(yī)保增至486元，覆蓋范圍擴展至全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構。
此次調整聚焦提升醫(yī)療保障水平，通過擴大報銷范圍、簡化流程及優(yōu)化待遇結構，實現(xiàn)門診費用保障的普惠性與精準性平衡，切實減輕群眾醫(yī)療負擔，推動醫(yī)療服務可及性與公平性雙提升。具體調整內容如下：
一、門診統(tǒng)籌結算額度分級優(yōu)化
- 職工醫(yī)保額度提升
- 在職職工年度門診統(tǒng)籌限額由2000元上調至2500元，起付線降至500元；
- 退休人員限額同步提升，年度最高可達2500元，起付線維持500元，報銷比例較在職職工提高10%。
- 居民醫(yī)保差異化調整
- 普通門診統(tǒng)籌年度限額提升至486元（含慢性病用藥保障），取消日限額限制；
- 高血壓、糖尿病等“兩病”患者門診用藥報銷比例達70%，年度限額獨立核算。
二、覆蓋范圍與報銷比例擴展
- 取消區(qū)域限制
自2025年5月起，城鄉(xiāng)居民在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室自由就診，報銷比例統(tǒng)一按60%執(zhí)行，不再受戶籍地約束。
- 分級診療差異化報銷
- 一級及以下機構：職工報銷80%，居民報銷60%；
- 二級機構：職工65%，居民50%；
- 三級機構：職工50%，居民40%。
（詳見下表）
門診報銷比例對比表
| 機構級別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|
| 一級 | 80% | 60% | 200 |
| 二級 | 65% | 50% | 300 |
| 三級 | 50% | 40% | 800 |
三、特殊群體保障強化
- 生育醫(yī)療全覆蓋
- 產前檢查費用納入門診統(tǒng)籌，居民醫(yī)保取消日限額與機構級別限制，合并計入年度限額；
- 住院分娩不設起付線，按住院待遇報銷。
- 慢性病與特病管理
- 門診慢特病不設起付線，報銷比例統(tǒng)一為70%，年度限額按病種分類管理（如糖尿病300元，高血壓200元）；
- 重性精神病、惡性腫瘤等特病報銷比例達80%，不設單獨限額。
四、報銷流程簡化與數(shù)字化升級
- “零跑腿”服務
- 生育津貼免申直達個人賬戶，門診統(tǒng)籌實現(xiàn)定點機構直接結算；
- 推行醫(yī)保電子憑證，支持線上申請慢性病資格及異地就醫(yī)備案。
- 異地就醫(yī)便捷化
- 備案后異地報銷比例按市內標準執(zhí)行，未備案臨時就醫(yī)降20%；
- 跨省結算覆蓋全國定點機構，簡化手工報銷流程。
五、政策銜接與可持續(xù)性
- 繳費年限靈活調整
靈活就業(yè)人員累計繳費年限統(tǒng)一為男30年、女25年，視同繳費年限納入計算；
- 基金監(jiān)管強化
嚴控推諉診療行為，優(yōu)化門診統(tǒng)籌總額控制，確?；鸢踩c高效使用。
湖北天門門診統(tǒng)籌結算額度調整通過限額提升、范圍擴展、流程優(yōu)化及群體傾斜，構建了多層次、廣覆蓋的保障體系，既滿足基礎醫(yī)療需求，又強化特殊群體保障，兼顧公平與效率。未來政策將持續(xù)動態(tài)調整，以數(shù)據(jù)驅動精準服務，助力實現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡拿裆繕?。
