200元起付線、2500元封頂線、在職職工最高65%、退休職工最高70%
2025年甘肅張掖門診共濟政策通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶家庭共濟結(jié)合，覆蓋職工醫(yī)保參保人及其家庭成員的普通門診、慢性病門診等費用。參保人可通過綁定配偶、父母、子女實現(xiàn)個人賬戶資金共享，同時享受普通門診統(tǒng)籌報銷，具體標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)等級、參保類型差異化設(shè)定，直接結(jié)算與手工報銷相結(jié)合，切實減輕家庭門診醫(yī)療負擔(dān)。
一、門診共濟保障范圍與對象
1. 覆蓋人群
- 職工醫(yī)保參保人：可作為共濟賬戶主體，綁定家庭成員（配偶、父母、子女）。
- 被共濟人：需為甘肅省醫(yī)保參保人員（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），不限年齡。
2. 費用類型
| 費用類型 | 職工普通門診 | 職工慢性病門診 | 家庭共濟支付范圍 |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 200元/年 | 無 | 無（直接使用個人賬戶余額） |
| 報銷比例 | 一級醫(yī)院65%、二級60%、三級55%（退休人員各提高5%） | 職工90%-85%、居民80%-70% | 按實際支出（個人賬戶資金支付） |
| 年度限額 | 2500元 | 單病種最高5000元 | 無（不占用統(tǒng)籌限額） |
二、個人賬戶家庭共濟規(guī)則
1. 綁定與使用
- 綁定方式：
- 線上：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“張掖醫(yī)保”公眾號提交身份證、戶口本等材料，24小時內(nèi)生效。
- 線下：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)窗口辦理。
- 使用限制：
- 僅限甘肅省定點醫(yī)療機構(gòu)/藥店使用，跨省費用暫不支持。
- 資金來源為職工個人賬戶余額，不可使用統(tǒng)籌基金。
2. 家庭成員待遇差異
| 被共濟人類型 | 職工子女 | 城鄉(xiāng)居民子女 | 配偶/父母 |
|---|---|---|---|
| 年度報銷限額 | 5000元（慢性病門診） | 3000元（普通門診） | 與共濟主體共享個人賬戶余額 |
| 基層報銷比例 | 70%-80% | 60%-70% | 按共濟主體門診比例執(zhí)行 |
三、報銷流程與結(jié)算方式
1. 直接結(jié)算
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動扣除起付線后按比例報銷，個人賬戶不足部分由現(xiàn)金支付。家庭共濟費用直接從綁定的職工賬戶余額中劃扣，無需額外申請。
2. 手工報銷
- 適用場景：未實時結(jié)算（如異地就醫(yī)未備案）。
- 材料：醫(yī)療發(fā)票、費用清單、病歷、社?？◤?fù)印件。
- 時限：費用發(fā)生后6個月內(nèi)提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
四、特殊門診保障
1. 慢性病與特病門診
- 病種范圍：全省統(tǒng)一64種（如惡性腫瘤放化療、糖尿病等），職工報銷比例90%（高費用病種）、85%（其他病種），城鄉(xiāng)居民80%-70%。
- 限額疊加：患兩種以上慢特病的，可申報兩個病種，年度限額為最高病種限額+500元。
2. 兒童門診共濟
- 綁定主體：父母一方為張掖職工醫(yī)保參保人，子女不限參保類型。
- 待遇：基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診70%報銷（不設(shè)起付線），二類疫苗費用可部分支付。
五、政策注意事項
- 待遇銜接：普通門診統(tǒng)籌與慢特病、談判藥品待遇可同時享受，不互相擠占限額。
- 違規(guī)處理：虛構(gòu)費用、套取醫(yī)保資金將暫停共濟功能并追究法律責(zé)任。
- 信息查詢：通過“甘肅醫(yī)?！惫娞柣驌艽?2393熱線查詢賬戶余額、報銷記錄。
門診共濟政策通過統(tǒng)籌基金“保大病”與個人賬戶“濟小家”結(jié)合，既提高了醫(yī)保資金使用效率，又實現(xiàn)家庭成員間醫(yī)療費用互助。參保人可根據(jù)自身就醫(yī)習(xí)慣選擇定點機構(gòu)，優(yōu)先使用基層醫(yī)療資源以獲得更高報銷比例，同時通過家庭共濟充分發(fā)揮個人賬戶資金效益。
