2025年9月，山西運(yùn)城正式實(shí)現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市高血壓、糖尿病等12類慢病患者。
這一政策的落地標(biāo)志著運(yùn)城成為山西省內(nèi)首個(gè)打通跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的試點(diǎn)城市，患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在簽約省份定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。
一、政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)：2024年《全國(guó)醫(yī)療保障跨省直接結(jié)算三年行動(dòng)計(jì)劃》明確要求，2025年底前所有地市至少開通5類門診特殊病種跨省結(jié)算，運(yùn)城超額完成目標(biāo)，覆蓋病種達(dá)12類。
- 區(qū)域醫(yī)療協(xié)作深化：運(yùn)城與京津冀、長(zhǎng)三角、成渝等8大經(jīng)濟(jì)圈實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，結(jié)算網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國(guó)90%三級(jí)醫(yī)院。
| 對(duì)比項(xiàng) | 運(yùn)城政策 | 全國(guó)平均水平（2025年） |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù) | 12類（含惡性腫瘤放化療等） | 5-8類 |
| 結(jié)算響應(yīng)時(shí)間 | ≤3秒 | ≤5秒 |
| 備案有效期 | 長(zhǎng)期有效（慢性?。?/td> | 1年需重新備案 |
二、適用人群與操作流程
受益群體
- 參保地限制：僅限運(yùn)城城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：包括尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用病種（完整列表見醫(yī)保局官網(wǎng)）。
辦理步驟
- 線上備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交診斷證明、身份證，30分鐘內(nèi)審核完成。
- 持卡結(jié)算：在省外定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)保身份，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別待遇標(biāo)準(zhǔn)。
三、技術(shù)保障與風(fēng)險(xiǎn)防控
- 智能審核系統(tǒng)：通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)確保結(jié)算數(shù)據(jù)不可篡改，實(shí)時(shí)攔截異常交易。
- 基金監(jiān)管：建立跨省協(xié)查機(jī)制，對(duì)頻繁跨省結(jié)算病例重點(diǎn)核查，防范欺詐騙保。
運(yùn)城此次政策突破不僅減輕了患者墊資壓力和跑腿負(fù)擔(dān)，更推動(dòng)了全國(guó)醫(yī)保服務(wù)一體化進(jìn)程。未來(lái)隨著電子病歷互通和藥品目錄統(tǒng)一，跨省就醫(yī)便利度將進(jìn)一步提升。
