37種門診慢特病納入報(bào)銷，比例最高達(dá)95%
2025年江西新余市針對(duì)退休人員門診特殊病種報(bào)銷政策進(jìn)行全面優(yōu)化，涵蓋37種病種，取消起付線并提高報(bào)銷比例，同時(shí)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程，切實(shí)減輕慢性病及重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷范圍與病種覆蓋
新余市將江西省《門診慢性病、特殊病病種目錄》中的35種基本病種全部納入，并新增2種地方病種，形成37種門診慢特病保障體系，具體分類如下：
| 病種類別 | 具體病種 |
|---|---|
| Ⅰ類（9種） | 惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合征、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核 |
| Ⅱ類（28種） | 高血壓并發(fā)癥、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎病、結(jié)核病、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青光眼等 |
政策亮點(diǎn)：兒童生長激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥僅限居民醫(yī)保，職工醫(yī)保不包含 。
二、報(bào)銷比例與起付線
退休人員門診特殊病種報(bào)銷比例與住院待遇一致，且取消起付線，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 95% | 90% |
| 二級(jí) | 90% | 80% |
| 三級(jí) | 85% | 60% |
政策說明：
- 職工醫(yī)保Ⅰ類病種年度限額與住院合并（10萬元），Ⅱ類單病種限額6000元，多病種累計(jì)不超過1.8萬元；
- 居民醫(yī)保Ⅰ類與住院合并（10萬元），Ⅱ類單病種限額5000元，多病種累計(jì)不超過7000元 。
三、異地就醫(yī)政策
退休人員異地門診就醫(yī)可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致，無需墊付費(fèi)用 。
| 異地就醫(yī)類型 | 備案要求 | 報(bào)銷規(guī)則 |
|---|---|---|
| 跨省轉(zhuǎn)診/急診 | 需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案 | 按參保地比例報(bào)銷 |
| 非急診未轉(zhuǎn)診 | 需備案 | 支付比例降低20%（如三級(jí)醫(yī)院降至65%） |
四、申請(qǐng)與待遇銜接
- 1.資格認(rèn)定：需提供近1年病歷、檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，相同病種資格互認(rèn)，無需重新認(rèn)定。
- 2.待遇生效：審核通過次月起享受待遇，跨省異地就醫(yī)需提前備案。
五、特殊群體傾斜
- 30年及以上工齡退休人員：部分病種報(bào)銷比例額外提高5%（如河北滄州模式）；
- 貧困人口：大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高至65%，且不設(shè)封頂線 。
2025年江西新余門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、取消起付線及優(yōu)化異地結(jié)算，顯著降低退休人員慢性病及重大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議參保人員及時(shí)關(guān)注病種目錄更新，并優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以獲得更高報(bào)銷比例。
