30萬(wàn)元
2025年廣東省茂名市門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）年度累計(jì)報(bào)銷上限設(shè)定為30萬(wàn)元，覆蓋參保職工和城鄉(xiāng)居民的15類慢性病及特殊疾病治療費(fèi)用。該政策通過(guò)醫(yī)保基金按比例支付患者門診醫(yī)療支出，有效減輕長(zhǎng)期用藥及診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體報(bào)銷比例與病種類型、參保身份掛鉤，年度內(nèi)未使用的報(bào)銷額度不可結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
一、政策覆蓋范圍與病種分類
病種類型與年度限額
茂名市門特病共涵蓋15類疾病，不同病種對(duì)應(yīng)差異化年度報(bào)銷上限，具體如下表：病種名稱 年度累計(jì)報(bào)銷上限（元） 適用參保人群 惡性腫瘤（化療/放療） 300,000 職工/城鄉(xiāng)居民 尿毒癥透析治療 250,000 職工/城鄉(xiāng)居民 器官移植術(shù)后抗排異治療 200,000 職工/城鄉(xiāng)居民 精神分裂癥 50,000 城鄉(xiāng)居民 糖尿病并發(fā)癥 80,000 職工/城鄉(xiāng)居民 藥品與診療項(xiàng)目目錄
報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定于《茂名市門特病藥品及診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)內(nèi)容，例如：藥品類：胰島素注射劑、抗腫瘤靶向藥等；
診療項(xiàng)目：血液透析、CT檢查、病理活檢等。
特殊情形處理
對(duì)于跨年度治療或突發(fā)病情加重的患者，可申請(qǐng)臨時(shí)追加報(bào)銷額度，但需經(jīng)醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)。
二、報(bào)銷比例與自付規(guī)則
參保身份差異
職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷比例為90%，退休人員92%；
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：普通參保者報(bào)銷比例為80%，困難群體（如低保戶）提升至85%。
起付線與自付比例
年度內(nèi)首次報(bào)銷需達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)（職工500元/年，居民300元/年）；
超出起付線部分按比例支付，剩余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
疊加病種計(jì)算規(guī)則
同時(shí)患有兩種及以上門特病的患者，年度報(bào)銷上限按最高病種限額執(zhí)行，不累計(jì)疊加。
三、申請(qǐng)流程與資格審核
認(rèn)定材料提交
患者需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后納入門特病管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
患者需在茂名市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷比例下降20%。動(dòng)態(tài)復(fù)核機(jī)制
醫(yī)保部門每年對(duì)門特病患者資格進(jìn)行復(fù)核，未通過(guò)復(fù)核者將終止待遇并追回違規(guī)報(bào)銷金額。
四、政策調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制
年度調(diào)整原則
報(bào)銷上限根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度及財(cái)政補(bǔ)貼水平動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年較2024年上調(diào)5%。違規(guī)處罰措施
醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者若存在虛報(bào)費(fèi)用、偽造病歷等行為，將面臨醫(yī)保資格暫停、罰款乃至刑事責(zé)任追究。
該政策通過(guò)精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，平衡了醫(yī)保基金可持續(xù)性與參保人權(quán)益保障，建議符合條件的患者及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)并關(guān)注年度額度使用進(jìn)度，避免因超額自付影響治療連續(xù)性。
