85%起，部分病種90%，不設(shè)起付線，年度限額按病種設(shè)定。
自2025年1月1日起，甘肅省實行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，武威市作為省內(nèi)城市，其職工醫(yī)保參保人員享受的門診特殊病種待遇遵循此省級統(tǒng)一規(guī)定。該政策的核心特點是不設(shè)起付線，參保職工在政策范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可獲得較高比例的報銷，具體報銷比例根據(jù)病種有所不同，普遍為85%，部分特定病種如“慢性腎衰竭透析治療”可達(dá)90% 。年度支付限額按不同病種分別設(shè)定，且僅限于當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度 。對于同時患有多種符合規(guī)定的慢特病的參保人員，政策規(guī)定只保留兩種病種的待遇 。
一、 門診特殊病種的病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍與統(tǒng)一目錄 2025年甘肅省執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄、支付范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。這意味著武威市的職工醫(yī)保參保人員所患疾病是否屬于門診特殊病種，需對照省級統(tǒng)一發(fā)布的目錄進(jìn)行判定。該目錄涵蓋了如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓等多類慢性及重大疾病。
資格認(rèn)定與復(fù)審周期 參保人員需經(jīng)過規(guī)定的資格認(rèn)定程序，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后方可享受待遇 。待遇享受期自審核通過并錄入系統(tǒng)之日起計算 。為確保病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)，病種復(fù)審期限統(tǒng)一設(shè)定為2年，自2025年1月1日起算，達(dá)到復(fù)審期限后若未通過復(fù)審，待遇將中止 。
病種數(shù)量限制 政策對同時患多種門診慢特病的參保人員進(jìn)行了數(shù)量限制，只保留兩種病種的待遇 。這要求參保人員在申報時需根據(jù)自身病情和醫(yī)療需求，選擇最需要保障的兩種疾病。
二、 職工醫(yī)保的待遇保障核心內(nèi)容
報銷比例職工醫(yī)保參保人員的門診特殊病種報銷比例得到提升。對于其他疾病，職工基本醫(yī)保的報銷比例由原來的80%提高到85% 。部分特定病種享有更高比例，例如“慢性腎衰竭透析治療”的報銷比例為90% 。報銷比例均指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金支付比例。
年度支付限額統(tǒng)籌基金的年度支付限額根據(jù)不同的病種分別設(shè)定，具體額度需參照省級公布的病種限額標(biāo)準(zhǔn) 。此限額是針對單個病種的，且為年度限額，僅限于當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)或累加到次年 。
起付線與支付范圍 一個顯著的利好是，門診特殊病種的報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，即沒有門檻費，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的費用可直接按比例報銷 。報銷的范圍限定在各病種對應(yīng)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。
以下表格對比了2025年甘肅省職工醫(yī)保門診特殊病種待遇的關(guān)鍵要素：
對比項 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
起付線 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | |
報銷比例 | 普遍為85%，部分病種如“慢性腎衰竭透析治療”為90% | ， |
年度支付限額 | 按病種分別設(shè)定 | |
限額使用 | 僅限當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)累加 | |
病種數(shù)量 | 同時患多種病時，只保留兩種病種待遇 | |
復(fù)審周期 | 2年 |
三、 待遇享受與政策銜接
待遇起始時間 參保人員待遇享受的開始日期，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過并將信息錄入系統(tǒng)登記的當(dāng)日為準(zhǔn)。在此日期之前發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N 。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 當(dāng)參保人員的醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移，例如從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保時，其已認(rèn)定的門診慢特病待遇享受資格無需重新認(rèn)定。只要新參保關(guān)系正常，即可從轉(zhuǎn)移當(dāng)月起，按照新的參保類別（即職工醫(yī)保）享受相應(yīng)的門診慢特病待遇 。
政策執(zhí)行時間 上述全省統(tǒng)一的門診慢特病政策自2025年1月1日起正式執(zhí)行 。武威市嚴(yán)格遵循此時間點，確保全市參保人員同步享受新的待遇政策。
2025年，武威市職工醫(yī)保參保人員的門診特殊病種待遇在甘肅省統(tǒng)一政策的框架下，實現(xiàn)了報銷比例的提高（普遍85%）、起付線的取消以及待遇的規(guī)范化管理。通過設(shè)定年度支付限額、復(fù)審周期和病種數(shù)量限制，政策在提升保障水平的也確保了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行，為患有慢性及重大疾病的職工提供了穩(wěn)定、可預(yù)期的醫(yī)療費用支持。
