92種
截至2025年，安徽省淮北市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄，共涵蓋92個(gè)病種，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。該目錄旨在覆蓋臨床診斷明確、需要長(zhǎng)期門診治療的各類特殊病種，以減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目錄的制定和調(diào)整由安徽省醫(yī)療保障局主導(dǎo)，根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)?；鸪惺苣芰皡⒈Ｈ罕姷膶?shí)際需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，確保政策的科學(xué)性與公平性 ?；幢笔嗅t(yī)療保障局負(fù)責(zé)在本市范圍內(nèi)落實(shí)相關(guān)政策，并對(duì)特定罕見病等特殊群體的用藥保障予以關(guān)注 。
一、 門診慢特病病種分類與管理
門診慢特病在淮北市被分為兩大類進(jìn)行管理，即Ⅰ類普通慢性病和Ⅱ類特殊慢性病，不同類別對(duì)應(yīng)不同的起付線和報(bào)銷待遇 。
Ⅰ類普通慢性病 這一類通常指常見、多發(fā)，但治療費(fèi)用相對(duì)可控的慢性疾病。參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，需先扣除起付線后，再按比例報(bào)銷。
- 起付線：300元 。
- 報(bào)銷比例：60% 。
- 常見病種示例：根據(jù)全省統(tǒng)一目錄，可能包括高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。
Ⅱ類特殊慢性病 這一類指病情較重、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期規(guī)范治療的疾病，其保障力度通常高于Ⅰ類。
- 起付線：600元（其中精神障礙類病種的起付線為300元） 。
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例通常較高，可比照同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行 。
- 涵蓋病種范圍：極為廣泛，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管意外后遺癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、病毒性肝炎、以及多種罕見病如法布雷病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥等 。
病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整與跨省結(jié)算 安徽省醫(yī)療保障部門會(huì)定期對(duì)門診慢特病病種目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和群眾需求 。例如，近期已將戈謝病、低磷性佝僂病等9種疾病新增納入保障范圍 。為方便異地就醫(yī)，淮北市已實(shí)現(xiàn)多種門診慢特病的跨省直接結(jié)算，新增的病種如慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等均已納入跨省結(jié)算范圍 。
以下表格對(duì)比了淮北市門診慢特病兩類的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | Ⅰ類普通慢性病 | Ⅱ類特殊慢性病 |
|---|---|---|
定義 | 常見、多發(fā)的慢性疾病 | 病情較重、治療費(fèi)用高的特殊疾病 |
起付線 | 300元 | 600元（精神障礙為300元） |
報(bào)銷比例 | 60% | 通常比照同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例 |
涵蓋病種數(shù)量 | 較少 | 較多（占92種的主體） |
管理重點(diǎn) | 控制常見病門診費(fèi)用 | 減輕重大疾病長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān) |
二、 特殊病種的認(rèn)定與待遇享受
享受門診慢特病待遇，必須經(jīng)過規(guī)范的認(rèn)定程序。參保人員需向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告等材料，由具備資質(zhì)的專家進(jìn)行審核認(rèn)定。認(rèn)定通過后，方可享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇。
用藥保障 淮北市已全面取消基本醫(yī)保門診慢特病的用藥目錄限制，只要所使用的藥品符合患者的病情，且在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，均可按規(guī)定報(bào)銷 。這極大地提高了患者用藥的可及性和便利性。
支付方式與便利措施 醫(yī)保部門推行了多種便捷措施，如對(duì)病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病等患者，可開具最長(zhǎng)12周的長(zhǎng)處方，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù) 。探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式改革，以提高基金使用效率 。
罕見病保障 針對(duì)罕見病患者這一特殊群體，淮北市已將法布雷病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、血友病、脊髓性肌萎縮癥等罕見病的門診治療費(fèi)用納入慢特病管理范圍，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)特殊困難群體的關(guān)懷與保障 。
2025年淮北市的門診特殊病種保障體系以全省統(tǒng)一的92種門診慢特病目錄為基礎(chǔ)，通過科學(xué)的分類管理、動(dòng)態(tài)的目錄調(diào)整、便捷的認(rèn)定流程和不斷優(yōu)化的待遇政策，為患有各類慢性病和特殊疾病的參保人員提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。從常見的高血壓、糖尿病到復(fù)雜的惡性腫瘤、器官移植術(shù)后管理，再到罕見的戈謝病、脊髓性肌萎縮癥，保障范圍廣泛且持續(xù)完善，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性。