2025 年，南昌市門診特殊病種線上辦理平均審批時長已縮短至 3 個工作日內(nèi)，部分線下申請流程的審批時間也有所縮減，如紅谷灘區(qū)已將門診慢性病審批時間從原先的平均 20 個工作日縮短至 10 個工作日內(nèi) 。但具體的通過時間會因申請方式、病種類型及材料完整性等因素而有所不同。
一、影響門診特殊病種審批時長的因素
1. 申請方式
- 線上申請：2025 年南昌市特殊病種線上辦理覆蓋率已達(dá) 95%，通過贛服通、南昌醫(yī)保 APP 及微信小程序等平臺，可實(shí)現(xiàn)全鏈條數(shù)字化操作。醫(yī)保部門聯(lián)合醫(yī)院專家在線審核，一般 3 個工作日內(nèi)會通過短信通知結(jié)果。例如，參保人在贛服通 “醫(yī)保服務(wù)” 專區(qū)選擇 “特殊病種認(rèn)定”，上傳材料提交后，系統(tǒng)自動校驗(yàn)信息，若材料缺失會實(shí)時提示補(bǔ)傳，審核通過后，電子版《特殊病種待遇證》自動同步至個人醫(yī)保賬戶。
- 線下申請：患者需前往有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，如市屬三級公立和縣域公立二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有專門的醫(yī)?？剖一虼翱谪?fù)責(zé)受理。申請?zhí)峤缓螅t(yī)保部門會組織專家對申請材料進(jìn)行審核評估。不同地區(qū)線下審核時間有差異，像紅谷灘區(qū)將門診慢性病審批時間縮短至 10 個工作日內(nèi)，而青山湖區(qū)居民 / 職工醫(yī)保等在材料遞交后，通過時間也各有不同。以南昌市中心醫(yī)院為例，江西省本級醫(yī)?；颊卟牧辖恢玲t(yī)保窗口后，醫(yī)院將在次月前 5 個工作日內(nèi)將上月申辦材料統(tǒng)一遞交至江西省醫(yī)療保障局，通過后次月 1 日起即可享受待遇；南昌市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊卟牧辖恢玲t(yī)保窗口后，醫(yī)院將在收到材料后 5 個工作日內(nèi)將申辦材料統(tǒng)一遞交至南昌市醫(yī)保處，通過后即可享受待遇 。
2. 病種類型
- 常見多發(fā)且病情較易判斷的病種：像高血壓、糖尿病等，若材料齊全，認(rèn)定速度相對較快。例如高血壓伴有并發(fā)癥，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 中明確為高血壓 2 級及以上，有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次，以及近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚等相關(guān)檢查中任意一項(xiàng) 。這類病種因普遍且診斷依據(jù)相對固定，在材料完備時，無論是線上還是線下申請，通常能在較短時間內(nèi)完成審核。
- 病情復(fù)雜、需進(jìn)一步檢查核實(shí)的病種：如惡性腫瘤門診治療（含白血?。?，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)需二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”，近二年內(nèi)的放療、化療、手術(shù)治療等抗腫瘤治療記錄 1 次或?qū)ΠY姑息治療記錄 1 次，病理報告、細(xì)胞學(xué)陽性檢查或二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報告單（CT 或 MRI）以及其他與病種相關(guān)材料（CT、核磁共振、同位素、內(nèi)窺鏡）中任意一項(xiàng) 。由于涉及多種復(fù)雜病情判斷，可能需要專家進(jìn)一步核實(shí)材料，審批時間可能會延長，但一般也會在規(guī)定的線上 3 個工作日或線下如紅谷灘區(qū) 10 個工作日等時限內(nèi)完成。
3. 材料完整性
- 材料齊全準(zhǔn)確：若申請人能按照要求準(zhǔn)備好所有材料，如醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、與病種相關(guān)的病歷資料或檢查材料（二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報告等），審核過程會較為順暢，能在正常審批時間內(nèi)完成。例如申請?zhí)悄虿“橛胁l(fā)癥，準(zhǔn)備好二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”，近一年內(nèi) 3 次使用降糖藥或胰島素的門診記錄或 1 次住院病歷記錄，以及提供腎功能報告單或眼底造影或肌電圖或神經(jīng)檢查陽性報告單等，就可快速進(jìn)入審核流程 。
- 材料缺失或有誤：一旦材料不完整或存在錯誤，如缺少關(guān)鍵的檢查報告、診斷證明信息不清晰等，醫(yī)保部門或?qū)徍藢＜铱赡苄枰暾埲搜a(bǔ)充材料，這會導(dǎo)致審批時間延長。例如申請系統(tǒng)性紅斑狼瘡，若缺少系統(tǒng)受損相關(guān)檢查報告單或抗核抗體陽性報告單等認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中的材料，就需補(bǔ)充完整后重新進(jìn)入審核環(huán)節(jié)，從而延遲整個審批通過時間 。
二、不同醫(yī)保類型的審批差異
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
- 省本級醫(yī)保：以南昌市中心醫(yī)院為例，Ⅱ 類門診特殊慢性病申請時，患者準(zhǔn)備好申辦材料交至醫(yī)保窗口后，醫(yī)院將在次月前 5 個工作日內(nèi)將上月申辦材料統(tǒng)一遞交至江西省醫(yī)療保障局，通過后次月 1 日起即可享受待遇 。
- 南昌市本級醫(yī)保：Ⅰ 類門診特殊慢性病申請，患者將材料交至醫(yī)院醫(yī)保窗口，由醫(yī)院醫(yī)保窗口工作人員初步審核后將材料上傳至患者參保所在地醫(yī)保局審核備案，合格者次日即可享受特殊病待遇；Ⅱ 類門診特殊慢性病申請，患者材料交至醫(yī)保窗口后，醫(yī)院將在收到材料后 5 個工作日內(nèi)將申辦材料統(tǒng)一遞交至南昌市醫(yī)保處，通過后即可享受待遇 。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
以南昌市青山湖區(qū)為例，居民醫(yī)?；颊呖芍苯拥侥喜兄行尼t(yī)院醫(yī)保窗口辦理，每月 18 號前遞交材料，通過后次月 1 日起即可享受待遇 。其他縣區(qū)居民醫(yī)?；颊叩絽⒈？h區(qū)醫(yī)保局咨詢辦理、領(lǐng)取表格，醫(yī)院蓋章后，患者自行交至縣區(qū)醫(yī)保局，審批時間和流程可能因縣區(qū)不同存在差異 。
在 2025 年江西南昌，門診特殊病種的審批通過時間通常在 3 個工作日（線上申請）至 10 個工作日（部分線下區(qū)域）左右，但會受到申請方式、病種類型以及材料完整性等多種因素影響，不同醫(yī)保類型在具體辦理流程和時間上也有所不同。參保人員在申請時，應(yīng)盡量選擇便捷的線上申請方式，并提前準(zhǔn)備齊全準(zhǔn)確的材料，以加快審批進(jìn)程，早日享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。