需自付部分費(fèi)用，但可通過多層次保障減輕負(fù)擔(dān)
陜西漢中醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人看病仍需支付一定費(fèi)用，但并非全部自費(fèi)。醫(yī)保體系通過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（職工）或大病保險(xiǎn)（居民）、醫(yī)療救助等多層次保障階梯式分擔(dān)費(fèi)用，同時(shí)個(gè)人可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶支付自付部分，最大限度降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付限額與結(jié)構(gòu)
1. 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額
- 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金：年度最高支付限額為9萬元，覆蓋住院、門診慢性病、門診特藥等政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
- 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余政策范圍內(nèi)費(fèi)用由大額補(bǔ)助接續(xù)報(bào)銷，年度限額47萬元，合計(jì)最高保障56萬元。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額
- 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金：年度最高支付限額15萬元，含門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病等費(fèi)用。
- 大病保險(xiǎn)：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用超過1萬元的部分可分段報(bào)銷，年度最高支付限額30萬元；特困、低保等救助對(duì)象取消封頂線。
二、統(tǒng)籌基金用盡后的費(fèi)用分擔(dān)方式
1. 職工醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)
- 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按80% 比例報(bào)銷，直至大額補(bǔ)助限額（47萬元）用盡。
- 個(gè)人支付渠道：
- 醫(yī)保個(gè)人賬戶：可支付門診、住院自付費(fèi)用及定點(diǎn)藥店購藥。
- 家庭共濟(jì)賬戶：配偶、子女等近親屬的個(gè)人賬戶余額可授權(quán)使用。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)
- 大病保險(xiǎn)：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，1萬元以上費(fèi)用按比例分段報(bào)銷（如1-10萬元報(bào)60%，10萬元以上報(bào)70%）。
- 醫(yī)療救助：特困、低保等對(duì)象在大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余自付費(fèi)用可申請(qǐng)救助，年度限額15萬元。
三、不同醫(yī)保類型的待遇對(duì)比
| 保障項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 基本統(tǒng)籌年度限額 | 9萬元 | 15萬元 |
| 補(bǔ)充保障類型 | 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（47萬元） | 大病保險(xiǎn)（30萬元，救助對(duì)象無上限） |
| 門診統(tǒng)籌限額 | 在職800元/退休1000元（起付線200元） | 普通門診100元，“兩病”門診600元 |
| 住院報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院85%-90%，二級(jí)醫(yī)院87%-95% | 三級(jí)醫(yī)院55%-60%，二級(jí)醫(yī)院75%-80% |
| 個(gè)人賬戶 | 有（工資2%+單位劃入部分） | 無 |
四、特殊情形的費(fèi)用減免政策
1. 連續(xù)參保激勵(lì)
城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保滿4年，每多繳1年大病保險(xiǎn)限額提高3000元；當(dāng)年未報(bào)銷者次年限額增加3000元。
2. 困難群體傾斜
特困人員、低保對(duì)象等救助對(duì)象：大病保險(xiǎn)起付線降至5000元，報(bào)銷比例提高5%，醫(yī)療救助再報(bào)銷剩余合規(guī)費(fèi)用的60%-80%。
3. 門診慢特病保障
職工和居民醫(yī)保的門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析）報(bào)銷比例與住院一致，不設(shè)起付線，年度限額單獨(dú)計(jì)算（如職工門診特病納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌限額，居民納入大病保險(xiǎn)范圍）。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人可通過大額補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障繼續(xù)享受報(bào)銷，同時(shí)結(jié)合個(gè)人賬戶、家庭共濟(jì)等支付渠道，實(shí)際自付費(fèi)用將顯著降低。建議參保人優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，規(guī)范使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和服務(wù)，充分利用多層次保障政策減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
