2025年西藏山南門診特殊疾病政策覆蓋12類病種，年度報(bào)銷限額最高達(dá)8萬元。
參保人員可持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，享受門診特病待遇，無需額外申請(qǐng)審批，但需符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
一、門診特病政策適用范圍
病種范圍
- 包含高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等12類疾病（詳見表1）。
- 慢性腎功能衰竭患者需提供透析治療記錄。
表1：2025年山南門診特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種名稱 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 年度限額（元） 惡性腫瘤 病理報(bào)告或放化療記錄 80,000 糖尿病并發(fā)癥 合并視網(wǎng)膜病變/腎病診斷證明 50,000 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 免疫學(xué)檢測(cè)報(bào)告 30,000 參保人群
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者均適用。
- 需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無欠費(fèi)記錄。
二、門診特病使用流程
就醫(yī)結(jié)算
- 持社?？?/strong>或綁定醫(yī)保電子憑證至山南市定點(diǎn)醫(yī)院（如市人民醫(yī)院、藏醫(yī)院）掛號(hào)。
- 醫(yī)生根據(jù)病史開具特病專用處方，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別結(jié)算。
費(fèi)用報(bào)銷
- 在職職工報(bào)銷比例85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一70%。
- 超出年度限額部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
三、注意事項(xiàng)
跨省就醫(yī)
需提前備案，報(bào)銷比例降低10%，且僅限國家異地就醫(yī)平臺(tái)接入機(jī)構(gòu)。
藥品目錄
特病用藥需在西藏自治區(qū)醫(yī)保目錄內(nèi)，自費(fèi)藥不納入結(jié)算（見表2）。
表2：門診特病目錄內(nèi)常見藥品示例
藥品類型 目錄內(nèi)藥品 自費(fèi)藥舉例 降糖藥 胰島素（甘精）、二甲雙胍 進(jìn)口GLP-1受體激動(dòng)劑 抗腫瘤藥 紫杉醇、卡鉑 PD-1抑制劑
2025年山南門診特病政策通過簡(jiǎn)化流程、提高限額，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保人員定期查詢醫(yī)保局官網(wǎng)更新病種目錄，確保合規(guī)享受待遇。
