參保人員需滿足保山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且患有特定慢性疾病
2025年云南保山門(mén)診特病辦理面向參加保山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，且所患疾病屬于《保山市門(mén)診特殊病種目錄》范圍內(nèi)。申請(qǐng)人需提供明確的醫(yī)學(xué)診斷證明，并符合政策規(guī)定的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后可享受相應(yīng)待遇。
一、參保條件與適用人群
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人
覆蓋企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員等。
需連續(xù)參保滿6個(gè)月以上（部分病種可放寬至參保即辦）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生及兒童等。
需按時(shí)繳納年度保費(fèi)，部分病種（如高血壓、糖尿病）可即時(shí)申請(qǐng)。
特殊困難群體
低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等，可簡(jiǎn)化審核流程并提高報(bào)銷比例。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
重大慢性病
惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告或放化療記錄。
尿毒癥：需透析治療證明或腎功能檢測(cè)報(bào)告。
器官移植術(shù)后：需手術(shù)記錄及抗排異治療證明。
長(zhǎng)期管理疾病
糖尿病：需并發(fā)癥診斷（如視網(wǎng)膜病變、腎病）或血糖控制困難證明。
高血壓：需靶器官損害證據(jù)（如心、腦、腎并發(fā)癥）。
精神類疾病
重度精神障礙：需二級(jí)以上精神病?？?/span>醫(yī)院診斷證明。
保山市門(mén)診特病病種及待遇對(duì)比表
| 病種類別 | 報(bào)銷比例（職工） | 年度限額（居民） | 審核周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 5萬(wàn)元 | 即時(shí)辦結(jié) |
| 尿毒癥 | 90% | 4萬(wàn)元 | 即時(shí)辦結(jié) |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 80% | 2萬(wàn)元 | 5個(gè)工作日 |
| 重度精神障礙 | 85% | 1.5萬(wàn)元 | 10個(gè)工作日 |
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）、身份證明、病種診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）。
近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告（如血液檢測(cè)、影像學(xué)資料）。
辦理渠道
線上：通過(guò)“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交電子材料。
線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理。
審核與待遇生效
審核通過(guò)后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，待遇有效期為1年。
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
異地安置人員
需提供居住證明，允許在參保地或安置地選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診。
待遇續(xù)辦與變更
年度內(nèi)未發(fā)生違規(guī)就醫(yī)的參保人，次年可自動(dòng)延續(xù)待遇；病情變化需新增病種的，需重新提交材料。
門(mén)診特病政策旨在減輕長(zhǎng)期患病群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循病種目錄和材料規(guī)范。建議申請(qǐng)人提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或撥打保山市醫(yī)保服務(wù)熱線（0875-12393）獲取最新指引，確保申請(qǐng)流程高效順暢。
