15個(gè)工作日完成審核，需符合三類核心條件
2025年山西太原市參保人員辦理門診特殊病種（門特病）需滿足病種范圍、醫(yī)保參保狀態(tài)及醫(yī)學(xué)證明材料三大要求，具體流程需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)并經(jīng)醫(yī)保部門審核。
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入省級(jí)目錄的病種：包括惡性腫瘤、終末期腎病透析、器官移植抗排異治療等16類重大疾病，以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病并發(fā)癥等23類慢性病。
診斷依據(jù)：需提供三級(jí)醫(yī)院?？?/span>醫(yī)師出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，如惡性腫瘤需病理學(xué)確診，腎病需肌酐值≥442μmol/L的檢驗(yàn)單。
病情穩(wěn)定性證明：慢性病患者需提供近6個(gè)月連續(xù)診療記錄，證明疾病需長(zhǎng)期門診治療。
（二）醫(yī)保參保與繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)：需正常參加太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且申請(qǐng)時(shí)無(wú)欠費(fèi)記錄。
繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿25年（退休人員可放寬至15年），居民醫(yī)保需連續(xù)參保滿3年。
待遇銜接：門特病待遇自審核通過(guò)次月生效，與住院醫(yī)保待遇可疊加使用。
（三）申報(bào)材料與流程
必備材料清單：
材料類型 具體要求 示例文件 身份證明 太原市戶籍或居住證 身份證、居住證原件 醫(yī)學(xué)證明 住院病歷、診斷書、檢查報(bào)告 病理報(bào)告、CT影像片 醫(yī)保憑證 社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保碼 社保卡復(fù)印件 申報(bào)流程：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：選擇太原市門特病定點(diǎn)醫(yī)院（如山西白求恩醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院）提交材料；
醫(yī)保部門復(fù)核：市醫(yī)保局組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)必要性評(píng)估，重點(diǎn)審核治療方案的合理性；
結(jié)果公示與生效：通過(guò)后名單在社區(qū)及醫(yī)保官網(wǎng)公示5日，無(wú)異議則納入門特病管理。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷75%，退休人員80%；居民醫(yī)保一檔報(bào)銷60%，二檔65%。
年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額，如惡性腫瘤年支付限額10萬(wàn)元，糖尿病并發(fā)癥5萬(wàn)元。
動(dòng)態(tài)調(diào)整：每兩年需重新評(píng)估病情，若疾病狀態(tài)變化或治療終止，醫(yī)保待遇將相應(yīng)調(diào)整。
門特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋重大慢性病患者醫(yī)療需求，減輕了長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的最新病種目錄及申報(bào)細(xì)則，以保障自身權(quán)益。