職工醫(yī)保與居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無欠費(fèi)的參保人
2025年福建廈門特殊病種辦理政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保群體，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等29種高發(fā)重癥及慢性病。符合資格者可通過線上線下渠道申請(qǐng)，享受門診治療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷。
一、參保資格與病種覆蓋
適用人群
- 職工醫(yī)保：在廈門市參保且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的在職及退休人員。
- 居民醫(yī)保：含新農(nóng)合參保人，需滿足連續(xù)繳費(fèi)條件且無欠費(fèi)記錄。
- 未成年人及特殊群體：學(xué)生、低保對(duì)象等可放寬部分審核要求。
覆蓋病種分類
類別 職工醫(yī)保病種數(shù) 居民醫(yī)保病種數(shù) 代表性疾病 一類病種 16種 12種 高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（伴并發(fā)癥） 二類病種 13種 10種 惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 - 長期有效病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等無需定期復(fù)審。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：根據(jù)國家目錄新增丙型肝炎、肺動(dòng)脈高壓等病種。
二、辦理流程與材料
資格認(rèn)定步驟
- 材料準(zhǔn)備：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料（含檢查報(bào)告、出院小結(jié)）。
- 線上申請(qǐng)：通過“閩政通”APP上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)匹配診斷編碼（高血壓、糖尿病支持即申即享）。
- 線下辦理：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫《門診特殊病種備案表》，由責(zé)任醫(yī)師審核后提交醫(yī)保部門備案。
審核與生效
- 審核周期：20個(gè)工作日內(nèi)完成，部分病種實(shí)現(xiàn)“即時(shí)認(rèn)定”。
- 待遇生效：認(rèn)定通過后次月起享受報(bào)銷，異地就醫(yī)備案者可直接結(jié)算。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷細(xì)則
費(fèi)用報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 備注 三級(jí)醫(yī)院 70%-85% 65%-80% 乙類項(xiàng)目需先自付10%-20% 二級(jí)醫(yī)院 75%-90% 70%-85% 部分病種（如尿毒癥）與住院報(bào)銷比例一致 社區(qū)衛(wèi)生院 80%-95% 75%-90% 無起付線，年度限額內(nèi)全額覆蓋 - 年度限額：一類病種1.1萬元，二類病種8萬元（職工醫(yī)保）、5萬元（居民醫(yī)保）。
- 跨省結(jié)算：備案后按參保地比例報(bào)銷，惡性腫瘤等病種支持異地直接結(jié)算。
廈門特殊病種政策通過廣覆蓋、高比例、簡(jiǎn)流程的設(shè)計(jì)，減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。職工與居民醫(yī)保差異化保障兼顧公平與效率，線上即辦和長期有效機(jī)制提升服務(wù)便捷性。建議符合條件者及時(shí)申請(qǐng)，充分享受醫(yī)保紅利。