根據(jù)2025年新疆克州醫(yī)保門診特殊病種申請(qǐng)要求，所需材料如下：

一、基礎(chǔ)材料

1. 身份證明：身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）

2. 醫(yī)?？ǎ阂艳k理醫(yī)保的需提供原件及復(fù)印件

3. 病歷資料：近3個(gè)月以上門診病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（含血液、影像學(xué)等）

二、申請(qǐng)表單

1. 申請(qǐng)表：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫的《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》

2. 審批表：部分醫(yī)院需提供《特殊病種門診申請(qǐng)表》

三、其他材料

1. 照片：2張近期1寸免冠照片

2. 專家評(píng)估（可選）：部分病種需提供專家評(píng)估意見

3. 就診記錄：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師填寫診斷證明

注意事項(xiàng)：

1. 材料需齊全且信息真實(shí)，避免涂改

2. 部分材料（如專家評(píng)估）可能因病種而異，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)

3. 審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)將備案并發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》