珠海市2025年門(mén)診特定病種（門(mén)特）覆蓋68個(gè)病種，包含病毒性肝炎、惡性腫瘤等重大疾病。參保人員若確診相關(guān)疾病，可申請(qǐng)門(mén)特待遇，享受年度支付限額內(nèi)按住院比例報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保政策。
核心病種范圍與分類(lèi)
珠海市門(mén)特病種分為三類(lèi)：中額費(fèi)用門(mén)特、高額費(fèi)用門(mén)特和門(mén)診專項(xiàng)。截至2025年，全市共有68個(gè)門(mén)特病種，其中職工醫(yī)保覆蓋66個(gè)，居民醫(yī)保同步執(zhí)行。具體分類(lèi)如下：
（一）核心病種列表
病毒性肝炎類(lèi)
- 慢性乙型肝炎（含中度及以上肝炎）
- 丙型肝炎（HCVRNA陽(yáng)性）
待遇有效期分別為 2年和 6個(gè)月，支付限額從 6000 元至 16500 元不等。
惡性腫瘤類(lèi)
- 惡性腫瘤化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療
- 造血干細(xì)胞移植后抗排異治療
按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，年度支付限額計(jì)入住院累計(jì)額度。
慢性腎病類(lèi)
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）
- 腎移植術(shù)后抗排異治療
血液透析、腹膜透析等費(fèi)用納入門(mén)特保障。
精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病
- 精神分裂癥
- 癲癇
- 老年癡呆
長(zhǎng)期治療費(fèi)用可申請(qǐng)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)。
其他重大疾病
- 地中海貧血
- 再生障礙性貧血
- 重癥肌無(wú)力
需提供基因檢測(cè)、骨髓穿刺等確診材料。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種類(lèi)別 | 支付限額（居民醫(yī)保） | 支付比例 | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 中額費(fèi)用門(mén)特 | 單病種 6000 元/年，多病種最高 10000 元 | 住院比例+合并門(mén)特比例疊加 | 1-3 年 |
| 高額費(fèi)用門(mén)特 | 按住院年度限額執(zhí)行 | 住院比例全額報(bào)銷(xiāo) | 長(zhǎng)期 |
| 門(mén)診專項(xiàng)（如透析） | 單獨(dú)核算，無(wú)上限 | 住院比例+專項(xiàng)補(bǔ)貼 | 按實(shí)際需求 |
（三）申請(qǐng)與報(bào)銷(xiāo)流程
資格認(rèn)定
- 材料準(zhǔn)備：需提供疾病診斷證明、近期化驗(yàn)/檢查報(bào)告（如肝炎病毒載量、腫瘤標(biāo)志物等）。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：指定醫(yī)院包括三級(jí)甲等綜合醫(yī)院及?？?/span>醫(yī)院（如中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、珠海市慢性病防治中心）。
選點(diǎn)就醫(yī)
- 可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少1家為簽約門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，5種全國(guó)統(tǒng)一病種（高血壓、糖尿病等）可跨省直接結(jié)算。
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 支付比例：居民醫(yī)保門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例為60%-80%，職工醫(yī)保可達(dá)80%-90%。
- 費(fèi)用覆蓋：確診前3個(gè)月內(nèi)的必要檢查費(fèi)用可追溯納入門(mén)特保障。
珠海市2025年門(mén)特政策通過(guò)分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整，顯著提升了慢性病及重大疾病的門(mén)診保障水平。參保人員需根據(jù)自身病情選擇對(duì)應(yīng)病種，及時(shí)完成資格認(rèn)定和選點(diǎn)，以便最大化利用醫(yī)保資源。政策細(xì)節(jié)可通過(guò)珠海市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“粵醫(yī)保”小程序查詢，確保就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程合規(guī)高效。
