2025年7月1日

2025年廣東清遠(yuǎn)門診特定病種（簡稱“特殊門診”）新政策自7月1日起正式實施，同步啟用線上選點管理系統(tǒng)，覆蓋8類重點病種，優(yōu)化辦理流程及報銷規(guī)則，進(jìn)一步減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、政策核心內(nèi)容

1. 實施時間與覆蓋范圍

• 生效日期：2025年7月1日起全市統(tǒng)一執(zhí)行，待遇認(rèn)定申請自當(dāng)日起可通過線上線下渠道提交。
• 參保對象：清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費參保人，需符合《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定》列明的52種疾病范圍。

2. 病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)

二、申請條件與辦理流程

1. 申請材料

• 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?、《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、近6個月內(nèi)病歷資料（出院小結(jié)、檢查報告等原件或加蓋公章復(fù)印件）。
• 特殊要求：首次申請者需提供1寸免冠照片，異地就醫(yī)需額外提交備案證明。

2. 辦理渠道與步驟

• 線下辦理：

  1. 到二級以上公立醫(yī)院醫(yī)保科提交材料（如清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市中醫(yī)院）；
  2. 醫(yī)生初審→科室復(fù)核→醫(yī)保局審核（7個工作日內(nèi)完成）；
  3. 審核通過后領(lǐng)取《門診特定病種待遇憑證》，憑證生效后即可就醫(yī)報銷。

• 線上辦理：

  1. 通過“粵醫(yī)保”小程序進(jìn)入“門慢門特登記”模塊；
  2. 填寫個人信息、上傳材料、選定2家市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
  3. 提交后3-5個工作日內(nèi)通過短信/小程序通知審核結(jié)果，生效后可直接在定點機(jī)構(gòu)結(jié)算。

三、關(guān)鍵注意事項

1. 選點與就醫(yī)管理

• 定點限制：需選擇2家清遠(yuǎn)市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非選點機(jī)構(gòu)費用不予報銷（急救除外）；市外就醫(yī)無需選點，但需提前辦理異地就醫(yī)備案。
• 變更規(guī)則：選點每年可變更1次，需在到期前1個月通過線上渠道重新提交申請。

2. 待遇生效與續(xù)期

• 生效時間：審核通過后次月1日起生效，有效期按病種分類：A/B類病種2年，C類病種1年。
• 續(xù)期要求：到期前1個月需重新提交病歷資料，未續(xù)期將暫停待遇。

3. 違規(guī)風(fēng)險提示

提供虛假材料、超病種范圍開藥、在非定點零售藥店購藥等行為將被認(rèn)定為騙保，醫(yī)保部門可追回違規(guī)費用并暫停待遇。

四、政策優(yōu)化亮點

2025年新政進(jìn)一步簡化流程，線上辦理時效縮短至3-5個工作日，并擴(kuò)大跨省直接結(jié)算病種至10種（新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等），異地就醫(yī)患者可憑電子憑證直接結(jié)算，無需回參保地報銷。

清遠(yuǎn)市門診特定病種政策通過分類管理、線上服務(wù)和待遇優(yōu)化，為慢性病及重大疾病患者提供更便捷的門診保障。參保人可通過“清遠(yuǎn)醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵冏钚虏》N目錄及經(jīng)辦指南，或撥打醫(yī)保咨詢電話0763-12393獲取幫助。