參保滿1年且患有特定慢性病種者可申請
2025年新疆石河子市門診特殊慢性病（簡稱“門特”）辦理資格覆蓋參保人員中符合特定健康條件及政策要求的群體。申請需滿足參保年限、病種診斷、醫(yī)學(xué)證明等核心條件，且需通過醫(yī)保部門審核。

一、參保條件與覆蓋人群

1. 參保年限要求
   申請者需連續(xù)參加石河子市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿1年以上，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。

2. 適用參保類型

   參保類型	覆蓋人群范圍
   職工醫(yī)保	在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員
   居民醫(yī)保	城鄉(xiāng)居民、學(xué)生、嬰幼兒、低保戶等

3. 特殊群體優(yōu)待

   • 低保對象、特困人員：可免除起付線，提高報銷比例。

   • 重度殘疾人：憑殘疾證可優(yōu)先審核，部分病種待遇延長。

   • 退役軍人：部分慢性病種（如戰(zhàn)時創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）享受額外補貼。

二、病種范圍與審核標(biāo)準(zhǔn)

1. 準(zhǔn)入病種目錄
   石河子市2025年門特病種涵蓋35類，包括：

   • 重大慢性病：尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療

   • 長期管理病種：糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級）、冠心病（心功能Ⅲ-Ⅳ級）

   • 特殊罕見病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝豆狀核變性

2. 醫(yī)學(xué)診斷要求

   病種類型	診斷標(biāo)準(zhǔn)	年度待遇封頂線（元）
   尿毒癥	透析記錄或腎功能報告	80,000
   惡性腫瘤	病理報告或影像學(xué)確認(rèn)	120,000
   糖尿病并發(fā)癥	眼底檢查或神經(jīng)病變診斷書	50,000

3. 審核流程與時限

   • 材料提交：二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告原件。

   • 審核周期：醫(yī)保部門自受理起15個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。

   • 待遇生效：通過次月起享受門特報銷政策，有效期2年。

三、特殊情形與補充說明

1. 跨區(qū)域參保者
   非石河子戶籍但常住人員需提供居住證或社區(qū)證明，且參保地需與石河子市醫(yī)保系統(tǒng)互通。

2. 待遇疊加規(guī)則
   門特待遇與普通門診統(tǒng)籌不可同時享受，但可與住院報銷、大病保險疊加。

3. 動態(tài)管理機制

   • 年度內(nèi)未使用門特待遇者，次年需重新提交復(fù)審申請。

   • 病情痊愈或不再符合標(biāo)準(zhǔn)者，醫(yī)保部門有權(quán)終止待遇。

門特政策通過精準(zhǔn)保障慢性病患者的長期醫(yī)療需求，減輕了參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。石河子市醫(yī)保部門持續(xù)優(yōu)化審核流程，確保符合條件的群體應(yīng)享盡享，同時強化監(jiān)管防止騙保行為。建議申請人提前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12393熱線獲取最新指引。