漳州市基本醫(yī)保門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門特病”）政策覆蓋全市參保人群，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，共涉及34個(gè)病種，2025年5月1日起實(shí)施新政。
漳州市門特病辦理面向所有符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，無(wú)論戶籍、年齡或參保類型，均可依據(jù)自身健康狀況申請(qǐng)。政策核心在于擴(kuò)大受益群體、簡(jiǎn)化辦理流程，并提升醫(yī)療資源可及性。
一、適用人群分類
職工醫(yī)保參保人
- 覆蓋范圍：在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保人。
- 特殊病種目錄：包含29個(gè)病種，如惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植抗排異反應(yīng)等。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 覆蓋范圍：全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 特殊病種目錄：包含34個(gè)病種，較職工醫(yī)保增加精神分裂癥、重性精神病等單列病種。
異地就醫(yī)人員
市外已開通門診慢特病全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
二、辦理條件與流程
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師確診，并出具《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 部分病種（如高血壓、糖尿病）支持“智能辦”，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)匹配ICD診斷編碼。
辦理方式
渠道 適用場(chǎng)景 時(shí)效 線上申請(qǐng) 全天候辦理，需上傳紙質(zhì)材料電子版 2 個(gè)工作日內(nèi)審核 智能辦 僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤化療/放療 即時(shí)生效 線下辦理 現(xiàn)場(chǎng)提交材料，無(wú)需等待審核 即時(shí)辦結(jié) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需為設(shè)有住院床位的綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院（如婦幼保健院）。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公示醫(yī)師資質(zhì)及病種確認(rèn)流程，接受醫(yī)保部門監(jiān)管。
三、政策優(yōu)勢(shì)與保障
取消數(shù)量限制
參保人可自主選擇市內(nèi)外多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再受就診醫(yī)院數(shù)量約束。費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)化
- 起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)計(jì)算：按實(shí)際就診醫(yī)院級(jí)別逐次補(bǔ)足年度起付線。
- 支付比例分級(jí)：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例達(dá)70%-75%，職工醫(yī)保參照同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
智能服務(wù)升級(jí)
通過(guò)“AI社保規(guī)劃師”系統(tǒng)，參保人可在線測(cè)算待遇、查詢辦理進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
四、注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性
偽造診斷證明或虛構(gòu)就醫(yī)記錄將面臨醫(yī)保基金追責(zé)及信用懲戒。政策有效期
職工醫(yī)保待遇至2026年12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保至2027年12月31日，后續(xù)以最新文件為準(zhǔn)。服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋
全市已建成“15分鐘便民服務(wù)圈”，參保人可通過(guò)銀行網(wǎng)點(diǎn)或社保服務(wù)體驗(yàn)館“就近辦”。
漳州市門特病政策通過(guò)擴(kuò)大覆蓋范圍、簡(jiǎn)化流程、強(qiáng)化智能服務(wù)，顯著提升了慢性病及重大疾病患者的醫(yī)療保障水平。參保人需根據(jù)自身病情選擇適宜的辦理方式，并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)更新，確保及時(shí)享受待遇。