參加玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員
2025年玉溪市門診特殊疾?。ㄩT特）的辦理對(duì)象覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保群體，需滿足政策規(guī)定的病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料審核要求，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批通過后生效。
一、辦理核心條件
參保要求
- 職工醫(yī)保：在保狀態(tài)的企事業(yè)單位職工、靈活就業(yè)人員；
- 居民醫(yī)保：在保狀態(tài)的城鄉(xiāng)居民（含未成年人、老年居民）；
- 外地參保人員：需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至玉溪市。
病種準(zhǔn)入范圍
病種大類 代表性病種 診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵指標(biāo) 慢性重癥 尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異 腎功能GFR≤15ml/min、病理報(bào)告 惡性腫瘤 肺癌、乳腺癌、白血病 病理活檢、影像學(xué)分期（如TNM） 代謝性疾病 糖尿病并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 糖化血紅蛋白≥7%、甲狀腺激素水平異常 精神類疾病 精神分裂癥、重度抑郁癥 ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)、病程≥2年 罕見病 肺動(dòng)脈高壓、肌萎縮側(cè)索硬化癥 基因檢測(cè)報(bào)告、?？漆t(yī)師聯(lián)合會(huì)診 注：2025年病種清單以玉溪市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的診斷證明；
- 檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）；
- 病史資料（病程≥3個(gè)月或符合急性重癥標(biāo)準(zhǔn)）。
二、特殊群體附加條款
- 低保/特困人員：免除起付線，報(bào)銷比例提高10%；
- 未成年人：精神類疾病審批流程簡(jiǎn)化，監(jiān)護(hù)人代辦有效；
- 退休人員：職工醫(yī)保參保滿20年可終身享受待遇。
三、限制性條款
- 異地參保者：未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)者需回參保地申請(qǐng)；
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診斷：僅認(rèn)可玉溪市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院材料；
- 資料不全：缺少關(guān)鍵證明（如病理報(bào)告）將被退回。
玉溪市門特政策動(dòng)態(tài)調(diào)整需以醫(yī)保局年度通告為準(zhǔn)，參保人員可通過政務(wù)服務(wù)平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口實(shí)時(shí)查詢資格條件，確保待遇無縫銜接。